灾区儿科急症的诊治

一、惊　　厥

惊厥是指全身性或身体某一局部肌肉运动性抽搐，是由骨骼肌不自主地强烈收缩而引起的；发作时的脑电图可以正常或异常。凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致38℃以上发热时出现的惊厥为小儿高热惊厥。

（一）临床表现

1．惊厥伴高热　常见高热惊厥，婴幼儿容易发生；先有发热，随后发生惊厥，出现的时间多在发热开始后12h之内；在体温骤升之时，突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴有意识丧失；惊厥发作后恢复较快；神经系统检查和EEG正常。冰水敷额或用退热药即可控制发作。

2．惊厥伴暂时性意识障碍但不伴发热　惊厥停止后神志很快清醒，一般情况好。常见于低钙血症、低钠血症、低血糖等代谢紊乱。止惊药用量不宜过大，查明原因后给予病因治疗。

3．惊厥持续，意识障碍程度较浅，呼吸循环功能良好　可见于热性惊厥、中枢神经系统感染、早期中毒性脑病等。止惊药用量要充足，在短时间内控制或减少惊厥发作。

4．惊厥持续，意识障碍程度较深，呼吸循环功能差　多伴有发热，惊厥严重，呼吸浅表，伴有末梢循环衰竭。常见于中毒性菌痢、大叶性肺炎、败血症等。止惊药要求作用快、足量、方便、毒性小，对呼吸和循环功能无明显影响，在短时间内控制或减少惊厥发作。

（二）急救措施

1．一般处理

（1）将患儿平卧，取头侧位；保持环境安静，减少刺激。

（2）保持呼吸道通畅，窒息时行人工呼吸。

（3）控制高热，物理降温。

（4）维持营养及体液平衡。

（5）持续惊厥者，避免脑水肿，总液量控制在60～80ml／（kg·d）。

（6）密切观察病情变化。

2．抗惊厥药物应用

（1）地西泮：对于较轻的惊厥，可用地西泮灌肠，0．5mg／kg，一般不超过5mg。较重者用地西泮静脉注射，剂量每次0．3～0．5mg／kg，最大剂量10mg，注射速度每分钟1～2mg。

（2）苯妥英钠：剂量每次6～10mg／kg，肌内注射。

3．急救后注意事项　惊厥经急救停止发作后，要及时查明引起惊厥的原因，以进行对因治疗。

二、心搏呼吸骤停

1．病因　窒息、溺水、气管异物；颅脑或胸部外伤、烧伤、电击伤；严重低血压、电解质平衡失调、中毒等。

2．临床表现　突然昏迷；瞳孔散大，对光反应消失；颈动脉、股动脉搏动消失，年幼儿可直接触摸心尖部确定有无心跳；心音消失，心率缓慢；呼吸停止等。

3．复苏方法

（1）通畅呼吸道：用手指清除口咽部分泌物、呕吐物及异物，使头呈后仰位，伸展头颈部，并抬高下颌角防止舌根后坠压迫咽后壁而阻塞气道。

（2）人工呼吸

①口对口人工呼吸法：取平卧位，术者可采用托下颌法或抬颈法，使头后仰以保持气道平直；术者用另一手拇指和示指捏紧患儿鼻孔，深吸气后对准患儿口腔用力将气吹入，吹气压力应以能使胸廓隆起为合适；停止吹气后立即放开患儿鼻孔；重复上述步骤，儿童18～20／min，婴儿30～40／min。对口腔严重创伤和牙关紧闭的患儿，可捏闭口腔，采取口对鼻吹气。

②复苏器人工呼吸法：术者一手节律性地挤压、放松气囊；另一手固定口罩使与患儿面部呈密闭状并托举患儿下颌。挤压次数和力量视患儿年龄而异。

③气管内人工呼吸法：通过气管插管或行气管切开术，若患儿无自主呼吸或自主呼吸弱，不足以维持通气时，需用复苏器或人工呼吸机加压人工呼吸。

（3）人工循环（胸外心脏按压）：患儿仰卧在硬板上（或地上），头部不要高于心脏平面，否则因重力关系，脑血流减少；术者将手掌重叠置于患儿胸骨中下1／3交界处，亦可置于乳头连线下方1cm处；术者肘关节伸直，用双臂和体重力量垂直向下按压，使胸骨下陷2～3cm，下压与放松时间相等。按压频率为同该年龄儿小儿正常心率或其3／4，复苏时小儿心脏按压与人工通气之比值为15∶2。年幼儿及婴儿若选用胸骨中下1／3为按压点，肝脏损伤危险较大，年长儿若选胸骨中下1／3，则用一只手按压，使胸骨下陷2～3cm；婴儿则用两个拇指按压胸骨，使患儿胸廓下陷1．5～2cm。

心脏按压有效的表现是可触及大动脉搏动；发绀消失，皮肤转为红润；散大瞳孔开始缩小，对光反应恢复；肌张力增强或有不自主运动；甚至出现自主呼吸。

（4）治疗

①吸氧。

②肾上腺素：首剂静脉给药0．01～0．1mg／kg。2～3次后若无效，可持续静脉滴注肾上腺素，速度为20μg／（kg·min），直到心跳恢复，然后减量至0．1～1μg／（kg·min）。

4．复苏后处理　纠正水、电解质平衡紊乱及酸中毒，防止脑水肿，预防感染等。

三、急性感染性喉炎

急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症。

1．病因　是由病毒或细菌感染引起，亦可并发于麻疹、流感等急性传染病。

2．临床表现　起病急，症状重；可有发热，犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征；严重者可出现发绀，烦躁不安，面色苍白，心率加快。

3．分度　Ⅰ度：患儿仅于活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部呼吸音清晰，心率无改变。Ⅱ度：患儿于安静时亦出现喉鸣和吸气性呼吸困难，心率增快。Ⅲ度：除上述喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现烦躁不安，口唇及指（趾）发绀，肺部呼吸音明显降低，心音低钝，心率快。Ⅳ度：患儿渐显衰竭、昏睡状态，面色苍白发灰，肺部呼吸音几乎消失，心音钝弱，心律不齐。

4．治疗

（1）保持呼吸道通畅，吸氧。

（2）控制感染。头孢呋辛钠50～100mg／（kg·d），分次静脉滴注。

（3）肾上腺皮质激素。轻症：泼尼松，1～2mg／kg，分次口服；重症：地塞米松，每次2～5mg，肌内注射。

（4）对症治疗。烦躁不安者，异丙嗪每次0．5～1mg，口服。

（5）气管切开术。经上述处理如有严重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者，应及时行气管切开。

四、急性上呼吸道感染

1．病因　各种病毒和细菌均可引起，以病毒多见。

2．临床表现　婴幼儿起病急、高热、咳嗽、食欲差，伴有呕吐、腹泻、烦躁；年长儿多表现为鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽痛等。发病早期可有阵发性脐周疼痛，与发热所致阵发性肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关。

3．诊断　根据临床表现并结合流行病学分析诊断。病毒感染者血白细胞计数正常或偏低，细菌感染者血白细胞可增高，中性粒细胞增高。

4．治疗

（1）休息，多饮水，进食易消化的清淡食品。

（2）抗病毒治疗：利巴韦林注射液，10mg／（kg·d），分次静脉滴注。

（3）抗细菌治疗：注射用青霉素钠，5万～20万U／（kg·d），分次静脉滴注。

（4）对症治疗：赖氨酸阿司匹林注射液，每次15～25mg／kg，肌内注射。

五、支气管肺炎

1．病因　细菌、病毒、支原体、真菌等均可致病。

2．临床表现　主要为发热、咳嗽、咯痰、气促，小于2个月的幼婴儿，呼吸≥60／min；2～12个月的婴儿，≥50／min；1～5岁，≥40／min。轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍、惊厥等。

听诊：早期双肺呼吸音粗糙，固定的中、细湿啰音。

3．治疗

（1）对症处理

①退热：赖氨酸阿司匹林注射液，每次15～25mg／kg，肌内注射。

②镇静：苯巴比妥钠注射液，每次5～10mg／kg，肌内注射。

③止咳、化痰：止咳糖浆、甘草合剂。

④平喘：氢化可的松，5～10mg／（kg·d），分次静脉滴注。

（2）抗感染：注射用青霉素钠，5万～20万U／（kg·d），分次静脉滴注。注射用头孢呋辛钠，50～100mg／（kg·d），分次静脉滴注。

（3）纠正心力衰竭

①吸氧。

②镇静：苯巴比妥钠注射液，每次5～10mg／kg，肌内注射。

③强心：毛花苷C（西地兰）：0．02～0．04mg／kg，首次给总量的1／2，酌情每隔6～8h给1／4，24h症状改善后以1／4饱和量维持。

④利尿：呋塞米每次0．5～1mg／kg，肌内注射或静脉滴注。

六、食物中毒

1．食物中毒　是误食含有毒素的食物而引起的中毒，根据中毒原因可分为病原性食物中毒、化学性食物中毒和有毒动植物中毒。

2．流行病学史　有进食变质或未经煮熟食物历史。

3．临床表现　以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主，往往伴有发热。吐泻严重者可发生脱水、酸中毒，甚至昏迷、休克。

4．治疗

（1）补液，轻者能口服者可服补液盐，重者应尽快静脉补液纠正脱水、酸中毒和电解质失衡。

（2）催吐、导泻以利毒物排出。

（3）病原治疗，细菌性食物中毒可选用第三代头孢菌素，真菌性食物中毒可选抗真菌药治疗。

七、腹　　泻

腹泻是由不同病因引起的综合征，临床表现为腹泻和呕吐，严重者可引起脱水及电解质紊乱。

1．临床表现　轻型脱水不明显，精神尚好，主要表现为大便次数增多，每日在10次之内，为黄绿色，伴少量黏液或呈蛋花汤样。重型胃肠道症状明显，伴有明显脱水，出现酸中毒、低血钾。

2．实验室检查　镜检可见少量黏液、脂肪滴或红、白细胞。

3．治疗

（1）补液：口服补液盐、米汤或糖盐水。

（2）止泻：思密达，1袋／次，3／d，口服。

（3）抗感染：头孢曲松，每次20～80mg／kg，每天1次静脉滴注。

八、霍　　乱

霍乱是由霍乱弧菌所致的严重烈性传染病。夏秋季发病，患者和带菌者是本病的传染源，患者的吐泻物可通过水、人手和苍蝇污染了饮料和食物传染给他人，造成流行，潜伏期平均为5d。

1．临床表现　为突然出现剧烈腹泻，大便开始为黄色稀便，后为米泔样便，个别有血水样便；继以呕吐，为喷射性，初始可混有胃内容物，后与大便性状相同。患者很快陷入脱水症状，出现口渴、尿少、烦躁不安、血压下降，患儿可因失水性休克而死亡。

2．实验室检查　对可疑患者及时取粪便送检，按法定程序完成霍乱弧菌检验。对首发病例临床征象典型尚未病原证实者，流行期间有腹泻但不能用其他感染解释者，可诊断为疑似霍乱。

3．治疗

（1）补液。

（2）抗生素治疗：多西环素（强力霉素），8岁以上儿童，每次300mg，每日1次；小儿首剂4mg／kg，以后2mg／（kg·d），顿服，疗程3d。诺氟沙星，10～15mg／（kg·d），分3次口服，疗程3d。

（3）停用抗菌药物后每日1次大便培养，连续3次阴性者可解除隔离。

九、细菌性痢疾

细菌性痢疾是由志贺菌属引起的急性肠道传染病。夏秋季发病，患者和带菌者是本病的传染源，易感者通过污染的手、生活接触、食物、水源或借苍蝇传播，经口感染。潜伏期为1～3d。

1．临床表现　典型菌痢起病急，发热、腹泻，大便每日10～30次，粪便带黏液及脓血，常有里急后重感，伴有恶心、呕吐、阵发性腹痛。可并发水和电解质紊乱。中毒型菌痢多见于2～7岁儿童，起病急，突发高热，反复惊厥，嗜睡昏迷，迅速发生循环和呼吸衰竭，开始可无肠道症状，以后出现脓血便。

2．实验室检查　粪便为黏液脓血便，镜检可见大量红、白细胞，脓细胞。粪便培养明确诊断。

3．治疗

（1）抗感染：头孢曲松，每次20～80mg／kg，每天1次静脉滴注。

（2）补液。

（3）对症治疗。

（4）停用抗菌药物3d后做大便培养，连续3次阴性者可解除隔离。