地震灾害条件下的检伤分类

一、大量伤员救援步骤

接到信息—到达现场—建立检伤分类区—大量伤员检伤分类—转送（救护车、巴士、卡车、飞机等）。

（一）接到信息

确认位置（与报案人联络方法）、确认事由、确认灾难范围及受伤人数、确认现场危险状况（火灾、爆炸、车祸）；（人、事、时、地、物）列表、勾选，减少遗漏。

（二）到达现场

成立指挥部、指定指挥官（高级EMT）；快速评估可能危险、灾难深度、所需人力物力，迅速通报（第一位常过度估算严重度）；了解、指派、运用现有资源；远离危险→自己的安全为第一；优先安置救护车驶离路边勿阻塞通道，停在安全处（离开掉落电线、燃烧车辆、易燃物10m以上，离开爆炸物300～500m，停在上风处、上坡处），一旦确认安全则立刻开始救援。

（三）建立检伤分类站

接收第一现场送出的伤病员。

1．必备物品　担架、输液器、听诊器、血压计、吸痰器、气囊呼吸器等。

2．特殊物品　气管切开包、颈托、脊柱板、心电图机、除颤器等。

（四）检伤分类

1．定义　“triage”一词来源于法语单词“traders”，意为“to choose”or“to select”，是挑选、选择、分类的意思，依病人主观、客观的数据，评估病人病情危急的程度，建立病患优先救治的顺序，使急、危、重患者得到及时的处置和治疗，以减少病患死亡和残障的可能，并增加救治的效率。

2．目的　当发生大批量人员伤亡的严重灾难事件时，在众多伤病员同时存在而医疗资源不足的灾后救助现场，如何运用现场有限的医疗人员、治疗设备与药品，使更多的伤病员得到有效救治显得格外重要。要决定优先治疗、护理及后送哪些伤病员，才能有效地运用所有资源。同时，必须订立明确的准则，以决定伤者送医院的先后次序。

3．建立检伤分类区的要求　良好照明，可一眼检视所有病患，远离危险，在上坡、上风、上游处，连贯成线则指介于灾区与转诊区之间。

4．原则　最常采用检伤分类法的原则是使用一种四色的检伤分类卡，标记伤病员伤情严重程度，用于找出病危者，抢救急危重症患者的生命（畅通呼吸道、止血），处理后转送至后方医院。

（1）极危险：第一优先，即国际统一伤票“红色”者，如：呼吸停止或呼吸道阻塞、心脏停搏、动脉断裂或无法控制的出血、稳定性的颈部受伤、严重的头部受伤且昏迷、开放性胸部或腹部损伤。

（2）危险：第二优先，国际统一伤票“黄色”者，如：背部受伤（不论是否有脊椎受伤）、中度的出血（少于两处）、严重烫伤、开放性或多处骨折、稳定的腹部伤害、眼部伤害、稳定性的药物中毒。

（3）轻伤：低优先，国际统一伤票“绿色”者，如：小型的挫伤或软组织损伤、小型或简单骨折、肌肉扭伤。

（4）死亡：国际统一伤票“黑色”者，如：头颈离断、脉搏停止超过20分钟（除了冷水溺水或极度低体温者）、躯干分离、高度落下且具有多处的受伤与骨折，没有呼吸、内脏外脱者。

5．方法　检伤分类一般分为初检和复检。

灾害事故中的伤病员具有伤情复杂、变化快、损伤部位多、生理功能严重紊乱、易漏诊、处理较困难等特点，创伤后并发多脏器功能衰竭，使救治工作更加困难。迅速、准确的伤情判定对指导和制定有效的救治原则和措施甚为重要，判定时要注意处理好局部与整体、重点与全面的关系，做好紧急时的重点处理和伤情稳定时的系统检查与处理（图1－3，图1－4）。

（1）初检：要处理危及生命的或正在发展成危及生命的疾病或损伤。在这一阶段，应特别注意进行基本伤情判定。现场抢救不是着重于抢救某一伤员，而应对所有伤员的伤情迅速作出评价，发现有威胁生命的伤员，如呼吸道阻塞、活动性大出血者应立即优先处理。现场伤病员的伤情判定方法可按A、B、C、D、E的先后顺序进行。

图1－3　国际通用的检伤分类卡

A（airway）——气道是否通畅：有无血块、异物、呕吐物阻塞，如有气道阻塞，应立即用手指抠出口、咽部异物。病人采取头后仰，头颈胸保持直线，抬颏、下颌前推打开口腔，保证气道开放。有条件时插口咽通气管，必要时行环甲膜穿刺或气管插管。

B（breathing）——呼吸是否正常：按“望、听、感觉”的方法检查呼吸系统。望，即通过观察胸壁的运动判断呼吸；听，即用一侧耳朵接近伤病员的口和鼻部听有无气体交换；感觉，即在听的同时，用脸感觉有无气流呼出。呼吸次数是呼吸窘迫的一个敏感指标，应数15秒，再乘以4计算出每分钟的呼吸次数。特别注意开放性气胸或张力性气胸的存在，必要时穿刺抽气减压及伤口加压包扎。

C（circulation）——循环情况

大出血：四肢血管大出血者应直接用指压法或敷料加压包扎。

测定脉率和血压：血压测定困难时可进行血压估计，如可触及桡、股、颈动脉搏动，则收缩压一般分别至少在80mmHg（10．7kPa），70mmHg（9．3kPa），60mmHg（8．0kPa）左右。

D（disability）——神经系统障碍：观察意识状态，双侧瞳孔大小改变、对光反应，有无截瘫、偏瘫等。

E（exposure）——暴露检查：根据天气等情况暴露全身各部以发现危及生命的重要损伤，此项检查可以在复检时进行。

图1－4　START检伤分类流程图

初检主要是将有生命危险但迅速治疗仍可抢救的伤病员区分出来，迅速进行维持生命的急救，也即基础生命支持。由训练有素的救护员或目击者在出事数分钟内进行的维持生命的急救，对后续生命支持有好处，尤其在重大灾害时更为突出。

（2）复检：是在危及生命的损伤已被诊治，对伤病员的进一步危害已降至最低程度之后进行的，其目的是诊治伤病员可能存在的其他不太重要的损伤。最理想的复检应在脱离灾害事故现场的伤病员集结地完成。

复检就是对伤病员进行全面系统的视、触、叩、听的体格检查。它可以获得受伤原因的简单病史和症状。当检查者与伤病员不能正常交流时，如伤病员为昏迷、小儿和聋哑伤员，则复检就显得更为重要。

复检时必须正确地进行检查，使伤病员全身的每个部位都不被漏检。复检完成之后，根据检查中获得的资料，结合重要体征和创伤计分，对伤病员进行重新分类，并选择合适的处理方法。

复检的原则是从头部开始，继之面部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统，有条件时可进行X线检查和实验室检查。体格检查时应考虑到是否有外伤、内伤或穿透伤存在。

复检可按照下面的方法进行：

头面部检查。触摸头顶及脑后，以及面部骨骼，寻找有无伤口、擦伤、挫伤和畸形；注意耳鼻有无出血及脑脊液；打开口腔检查有无出血、伤口和异物，如折裂的牙齿或牙托；检查瞳孔大小及对光反应。

颈部检查。颈部有无畸形，以及气管的位置。

上肢检查。触摸锁骨、肩胛骨、肱骨、肘部、尺骨、桡骨和手，以便确定有无畸形、压痛和肿胀。同时检查上肢运动、感觉，毛细血管充盈度，判断上肢神经、血管功能，检查时注意双侧上肢对比。

胸部检查。暴露胸部，观察呼吸动度，检查胸壁有无伤口、擦伤、挫伤。触摸胸骨和肋骨，并做胸廓挤压试验，然后进行心脏和肺部听诊。

腹部检查。检查有无擦伤、挫伤和伤口存在，触摸腹部各个象限，注意腹肌张力、压痛以及腹部膨胀。

骨盆和下肢检查。触摸骨盆有无压痛，做骨盆挤压分离试验，检查骨盆是否完整。检查下肢，触摸股骨、髌骨、胫骨和腓骨，注意畸形、肿胀和压痛。同时检查下肢运动、感觉、毛细血管充盈度和足背动脉，判定下肢神经血管功能，检查时注意双侧下肢对比。

最后检查背部和臀部，如果病人是仰卧位，同时怀疑脊柱有损伤，翻转伤病员时应由3人扶伤员躯干，形成一整体搬动，注意不要使躯干扭转。

6．一般通则　遵循一个有系统的检伤路径，从最接近你的伤员一路检伤下去，直到所有伤员检视完成。检伤要不断地进行，只要伤员尚未得到最终的医疗救护，就要对所面对的伤员不断进行检伤分类，因为病人的状况随时会发生变化，其处理的顺序也在变化。急性患者要马上处理，比如妥善处理其呼吸问题、出血问题、休克问题等，心跳骤停可作为最优先处理。

7．决定转送的先后顺序　现场须立即决定：一般原则为重→近，轻→远；勿将大量患者全部从现场转送急诊室，要考虑后方医院的容量及能力，尤其是烧伤、脑外伤、骨折伤员事先将病人数量、严重程度告知被转送医院。根据初检和复检所获得的生命体征资料和创伤计分，将病人分为四类，即优先处理、次优先处理、延期处理及濒死伤员处理。

（1）优先处理：优先处理伤员的创伤计分一般在4～12分。初检可发现这些伤员有危及生命的损伤，但经过维持生命的急救处理伤员能够存活。这些伤员常存在休克和严重失血、意识丧失，或未解决的呼吸问题、严重的胸部和（或）腹部开放伤或闭合伤，以及危及生命的烧伤（危及呼吸的烧伤；超过10%的三度烧伤；超过30%的二度烧伤）。

（2）次优先处理：次优先处理伤员的创伤计分是13分、14分或15分，应认为是“紧急的”，这类伤员经过适当的紧急救治，伤情常能稳定。这类伤员有严重的或复杂的骨折、脊柱骨折合并或不合并脊髓损伤。中等量失血（500～1　000ml）、Glasgow昏迷评分值＞12分的意识清醒的头部损伤伤员。次优先处理的伤员包括三度烧伤面积少于10%或二度烧伤面积少于30%，均无呼吸损害的伤员。

（3）延期处理：延期处理伤员的创伤计分是1～6分，为最轻的伤员，或至少是受伤后生理学没有太大改变的伤员。这类伤员包括轻度的骨折、烧伤和软组织损伤，如擦伤或挫伤。这类伤员的处理和后送不太紧急。

（4）濒死伤员处理：濒死伤员的创伤计分等于或少于3分，其范围限于那些遭受致命性损伤，必然要死亡的伤员，如：严重头部损伤同时有脑外露；二度或三度烧伤面积超过60%，同时合并有严重的头部、胸部损伤；已无自主呼吸或心脏停止跳动超过15min，且由于伤情太重而不可能实施心肺复苏的伤员。

有效的现场伤情判定和伤员分类技术是降低灾害事故死亡率的关键。然而，要将应进行专科处理的有获救希望的伤员鉴别出来，即使在较好的医院内也有困难，在灾害事故发生后混乱不堪的条件下难度更大。医护人员必须与民间或军事救援组织一起，对那些生命危险但从现场处理中能获得最大医疗效果的伤员，迅速进行维持生命的急救；同时对伤员进行切实的伤情判定和分类，优先运送那些伤情严重但救治及时可以存活者，加强途中的急救措施和生命体征监测，才能降低灾害事故造成的死亡率。

二、大量伤员救治的操作要点与常见错误

1．操作要点　采用伤者分类标志，无呼吸、脉搏者，在医疗资源不足的情况下可放弃救治，伤势严重者优先转送，集中轻伤者进行简单护理及安抚，记录转送伤者的数目及伤势。

2．常见错误　未做检伤分类；现场处理耗时过长（应当迅速而有效地处理威胁生命的伤害）；运送速度过快而导致医疗资源分配不均；决策执行不明确，与其他救援团队沟通不良；训练不良。

三、汶川地震救援步骤

在汶川地震救援中，作者单位结合地震灾难的特点和地震伤情特点对分级救治体系进行了改进，确立了“三分”制度。

“三分”指的是“人类、分级、分重点”，它包括伤病员的检伤分类、医疗后送。一般而言，在灾害发生后的初期（10天以内）伤员大量产生，受坍塌建筑物的直接砸、压、埋等机械力学损伤，骨折、颅脑外伤多发，并且容易合并失血性休克、挤压综合征等高致死率情况；中晚期（10天以后）伤员中未经处理的外伤病人或重症外伤病人数量明显减少，内科病人逐渐增多，散发的传染病例时有可见。针对这些特点，早期救援重点在救命，晚期在普通医学援助的基础上侧重于传染病的筛查。具体有以下措施：

1．现场急救　多数幸存者长时间被困于废墟中，脱水、饥饿、挤压伤导致休克、多脏器功能衰竭高发。派出2～3名医护人员携带急救药品参与到地震现场进行伴随医疗保障。主要任务有：对搜救出来的伤员进行分类，死亡者由搜救队员统一处理，幸存者进行检伤；处理幸存者中出血、气胸、窒息、开放性损伤；对昏迷、休克病人实施现场心肺复苏、抗休克治疗；对轻伤员或经处理后生命体征平稳者贴上伤标后可就近转运到流动医院或当地医疗机构进行观察治疗。

2．地震早期伤员救治　设立分诊组、内科组、外科组、手术组、特检组，在灾区展开一个中等规模的流动医院，地震早期当大批伤员被转运到流动医院后，首先在医院入口处接受分诊。按照“先到先分诊，重症先分诊、边分诊边抢救”的原则，分诊人员重点对伤员的生命体征、受伤部位、伤势进行检诊并建立野战病历登记。分诊后的伤员使用流动医院内部统一的分类牌对其进行标识。分类牌共有四种颜色组成：红色代表危重伤，需要立即实施抢救，否则将会危及生命，包括：气道梗阻、动脉破裂、张力性气胸、休克、颅内出血、高位截瘫、内脏破裂等，这类伤员抢救起来时间长、难度大、所需人力物力多，多数需要医疗官现场指挥，统一调度，多科协作，但因病人数量有限，治疗后生还的可能性大，故应优先救治。黄色代表重伤，这部分伤员，如果经过积极救治可转为轻伤，但治疗不及时可恶化为危重伤，包括：四肢开放性骨折、肠穿孔、外伤合并严重感染、肋骨骨折等。由于人数较多、病情演变快、救治难度小、对整体死亡率的影响大，所以救治这部分病人获益最大，应重点救治。绿色代表轻伤，这部分伤员人数最多，通常经过简单处理即可恢复劳动力，当医护人员不足时可组织其自救或互救，其中极轻的病人必要时还可以组织起来成为救援机动力量，负责伤员的搬运或人员的疏散工作。黑色代表死亡，抢救成功率极低。

3．地震中晚期伤员救治　地震中晚期致死性外伤病人大幅度下降，疾病谱趋向正常化、本地化。经过前期应急救援阶段，无论是人员体力还是药材储备都有不同程度的下降，这时整体布局的重点在于合理编配人力物力与伤员救治比例。伤病员就诊后按照疾病种类，分诊为内、外、妇、儿四个专科。病人持有流动医院统一的挂号条到相应的专科接受治疗，实行“专病专治，专人负责”。经过这种方式的分类，可以压缩诊断所需的流程，减少不必要的人员消耗，使队员得到轮番休整，并达到“重病人重点治疗，轻病人一次诊治成功，慢性病人多次随访治疗”的救治效果。同时，经过一个时期的恢复重建，当地的医疗设施陆续恢复使用。针对这一特点为合理利用好当地医疗卫生资源，对超出流动医院救治能力上限或需长时间留观治疗的病人，实行分级救治原则，可安排转诊到当地医院进一步接受治疗。对于就诊病人中疑似为传染病者可经过分诊、粗筛、核实、展开流行病学调查的流程进行诊治。