抗凝是血液透析顺利进行的必要保证，故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评估，然后选择合适的抗凝方法（可参考表44－4－1），但是，不同的抗凝方法有不同的不良反应，应注意及时防治。
一、常规肝素抗凝技术与护理
（一）使用方法
1．肝素生理盐水浸泡透析器和血路管 透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500ml＋肝素2 500U）浸泡和循环15～20min。
2．持续给药法 目前血液净化装置均采用此法。
（1）体内首剂肝素：血透开始前5～15min，肝素50U／kg从内瘘静脉端1次推注。
（2）追加肝素：肝素按500～1 000U／h从动脉管路上的肝素管内由肝素泵持续输入。
（3）血透结束前30～60min停止使用肝素。
3．间歇给药法
（1）体内首剂肝素：于血透开始前5～15min，从内瘘静脉端1次推注肝素4 000U。
（2）维持用药：随访ACT，当ACT延长至正常的150%时（于首次应用肝素1～2h后），给予肝素1 000～2 000U，从内瘘动脉端推注。以后每30min复查ACT。一般1次血透追加使用肝素2～3次。
由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定的水平，但间歇性给药时凝血时间波动较大，刚给药后凝血时间延长较多，易引起出血并发症。
（二）护理要点
1．使用肝素前需详细询问患者是否有出血倾向或出血现象，认真了解患者病史及前1次的血液透析记录单，若患者最近有出血现象、手术或外伤史等，应立即通知医生并更改肝素用量。
2．血液透析过程中，严密观察患者的生命体征，有新的出血倾向，应停用肝素，用鱼精蛋白中和肝素（两者用量比例为1∶1），可改为无肝素透析。
3．严密观察透析器、管路及血液的颜色变化，如血液色泽发黑、透析器中出现“黑线”、透析管路动静脉壶出现血凝块或泡沫，均可提示肝素用量不足。
4．仔细观察透析机上的压力显示，透析器两端的压力变化可提示血凝块堵塞部位，如突然出现压力下降并排除其他血流不足等因素，则提示管路和透析器严重凝血，应予立即回血，更换透析器和管路。
5．透析过程中，保证血流量200～250ml／min，一旦出现血流量不足，应及时处理，防止管路凝集。
6．透析过程中，观察肝素泵是否正常推入，透析结束前30～60min应停止肝素追加。
二、小剂量肝素和无肝素抗凝技术与护理
（一）小剂量肝素抗凝技术
适用于低、中危出血倾向者。
1．使用方法
（1）肝素生理盐水浸泡透析器和血路管，同常规肝素抗凝法。
（2）维持用药尽可能采用持续肝素输注法。方法如下：
①先测定基础WBPTT或ACT，首次剂量7 500U。
②3min后重复WBPTT或ACT，如未延长至基础值的140%，则追加相应剂量肝素。
③透析开始，肝素追加剂量为600U／h，每30min检测WBPTT或ACT，调整肝素输注速度，以维持WBPTT或ACT在基础值的140%。
④透析结束前不需要停药。
（3）如因条件限制，只能间歇给药时，则肝素首次剂量约为1 000U，维持剂量为500U／h。
2．护理
（1）透析过程中，除仔细观察血流速、透析器、管路及机器压力变化，还需用生理盐水不定时冲洗管路和透析器，既可稀释血液，又可观察凝血情况，但需根据补充的生理盐水量调整脱水量。
（2）1次透析时间不宜太长，一般4h左右。
（二）无肝素透析
适用于活动性出血、高危出血倾向者及应用肝素有禁忌证者（肝素过敏、肝素引起血小板减少等）
1．方法
（1）选择相容性较好的合成膜透析器。
（2）透析开始按常规引血，应舍弃肝素生理盐水预冲液。
2．护理
（1）在患者可耐受情况下，尽可能设置高血流量，至少在250～300ml／min以上，以防止血液凝固。
（2）一般每15～30min用生理盐水100～200ml冲洗透析器及管路，防止小血凝块及纤维素堵塞中空纤维及黏附在透析膜表面，需调整脱水量维持血容量平衡。
（3）为便于观察，动静脉壶的液面在2／3处较为合理。若发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上，不可敲打透析器，防止血凝块堵塞透析器。
（4）透析时，不应在动脉管路上输血或脂肪乳剂，否则会增加透析器凝血机会。
三、低分子量肝素抗凝技术与护理
低分子量肝素与普通肝素相比，具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用率高、半衰期长、使用方便等优点，是安全、有效、更适宜长期使用的抗凝剂。
1．低分子量肝素适用于中、高危出血倾向的患者。
2．透析时间≤4h，如Hct＜30%，则剂量为60U／kg，如Hct≥30%，则剂量为80U／kg，透析前1次静脉注射，不需追加剂量。透析时间＞5h，则上述总剂量的2／3透析前用，1／3剂量在透析2．5h后应用。
3．低分子肝素并不能完全避免出血，必要时可应用鱼精蛋白中和，但效果不如对普通肝素。
四、局部枸橼酸钠抗凝技术与护理
局部枸橼酸钠抗凝仅有体外抗凝作用，故可应用于活动性出血患者、因肝素引起血小板减少、变态反应等严重不良反应者。与无肝素透析比较，不需要血流量，故存在血流动力学不稳定时也可应用。
1．血液进入透析器时枸橼酸保持在2．5～5mmol／L，既可获得满意的体外抗凝效果。
2．应用无钙透析液时，枸橼酸钠用输液泵从动脉端输入，钙盐用输液泵从外周静脉输入；采用普通含钙透析液，则不需补钙。
3．透析中应密切观察患者生命体征、管路及动静脉压力 观察管路和透析器是否有凝血现象，一旦发现透析器或管路颜色变深，或静脉压变化异常，应立即采取防止凝血措施，并行ACT检查，以调整枸橼酸钠输注速度。
4．透析期间患者应有心电监护，询问患者有无唇周、四肢发麻以及肌肉抽搐、痉挛等低钙症状，高危患者应监测血钙，一旦发生低血钙症状，应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注。
表44－4－1 血透抗凝方法选择
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