一、病历摘要
患者男性，57岁，发作性心前区疼痛6个月加重1周。患者于6个月前出现阵发性心前区疼痛，有手掌大小范围，呈压榨性，多在体力活动或情绪激动时出现，伴有胸闷，向左肩放射，无气短，每次持续数分钟，含服“硝酸甘油”或“速效救心丸”可迅速缓解。症状发作与体位、呼吸运动、饮食无明显相关。曾于外院诊断为“冠心病”。1周前心前区疼痛发作较前频繁，疼痛程度较前加重，每2～3d发作1次，为求进一步诊治来我院。
既往史：原发性高血压10余年，血压控制不理想；糖尿病史3年，间断服用二甲双胍、阿卡波糖（拜糖平）等药物控制，血糖波动在7．0～9．0mmol/L。无烟、酒嗜好。
体格检查：血压145/90mmHg，脉搏86/min，双肺呼吸音清晰，心率86/min，律齐，第1心音低钝，P2＞A2，肝、脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：ECG（图95－1）示多导联ST段下移，T波倒置，V1－V4呈rS。入院后化验cTnI 0．02μg/L，CK－MB正常。诊断为急性冠状动脉综合征，遂行CAG（图95－2），结果示前降支中段95%狭窄，远端血流TIMI2级，回旋支远端99%闭塞。右冠状动脉弥漫病变狭窄60%～80%，左心室后支100%闭塞。在前降支中段和回旋支远端行PTCA加支架术，并给以抗血小板、抗凝、抗缺血、强化降脂、降压、降血糖等治疗后，好转出院。
二、病例分析
本病例临床特点如下：患者中年男性，有糖尿病、高血压等冠心病易患因素。胸痛的部位、性质、诱因、持续时间及缓解方式符合典型心绞痛的特点，且近日症状发作频繁，ECG有缺血性ST－T改变，临床上明确诊断为急性冠状动脉综合征，不稳定型心绞痛。但须予以下疾病相鉴别。
图95－1 多导联ST段下移，T波倒置，V1－V4呈rS
图95－2 CAG：前降支中段95%狭窄，回旋支远端99%闭塞，右冠状动脉弥漫病变狭窄60%～80%，左心室后支100%闭塞
1．胸壁病变 主要由于胸壁肌肉、肋骨和肋间神经病变引起，但疼痛往往固定于病变部位，局部有明显压痛，在胸廓活动时疼痛加重。
2．心脏神经症 本病患者常诉胸痛，但多为短暂或一过性的刺痛或持久（数小时）的隐痛，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”。常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。本病例与之不符，故可除外。
3．急性心肌梗死 疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，可有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。ECG中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有病理性Q波。实验室检查心肌酶升高。根据该患者胸痛的特点、ECG的表现及心肌损伤标记物结果，可除外此病。
4．主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、胸、腹、腰甚至下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等。超声心动图、MRI有助于诊断。
（河北省人民医院 郭艺芳）
三、专家点评
本例患者有高血压、糖尿病，胸痛的特点比较典型，且近日症状发作频繁，ECG有缺血性ST－T改变，临床上明确诊断为急性冠状动脉综合征（ACS），不稳定型心绞痛。ACS是一大类包含不同临床特征，临床危险性及预后的临床症候群。它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据ECG有无ST段抬高，可将ACS分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死，后者包括不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。
此类患者的诊断多不困难，但接诊后在积极治疗的同时应及时对患者病情进行全面评估。例如了解心绞痛发作的持续时间、发作的频率、症状性质、ECG、心脏标记物等。动态观察患者体征可能为了解其病情变化提供有价值信息，但这一点在临床上很容易被忽略。若患者在心绞痛发作时出现低血压、心动过缓、肺水肿、第3心音、新出现心脏杂音或原有杂音加重、新出现肺部啰音或原有啰音加重均是高危的表现。
不稳定型心绞痛的治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果。目前的治疗策略主要包括药物治疗与介入治疗两类。不稳定型心绞痛的标准治疗应包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗治疗，病情即趋于稳定。对于此类患者在继续治疗过程中应加强二级预防，主要包括积极改善生活方式（戒烟、限酒、适量运动、控制体重、乐观心态等）、应用β－受体阻滞药、阿司匹林、他汀类以及血管紧张素转换酶抑制药等。这些治疗不仅有助于减少患者心绞痛发作，更可以显著改善患者预后。对于药物治疗效果欠佳或病情加重者，应考虑进行介入治疗。
对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。CAG所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血运重建的首选方式。在ACC/AHA指南中建议对如下患者实施介入治疗，尽管采取强化的抗缺血治疗但仍有静息或低运动量的复发心绞痛或心肌缺血，肌钙蛋白升高，新出现的ST段下移，无创负荷试验有高危表现，左心室收缩功能障碍，血流动力学不稳定，持续性室性心动过速，既往有血管重建史。本患者因反复心绞痛发作且发作时ECG广泛导联的ST段有压低、肌钙蛋白升高，故早期行PCI治疗。支架置入有助于在病变处通过机械力量稳定已破裂的斑块，这种益处对于高危病变尤其明显。BENESTENTⅡ试验结果及其亚组分析表明，支架置入术对不稳定性心绞痛患者安全可行，且6个月再狭窄率低于球囊成形术。由于置入药物洗脱支架后需长期应用双重抗血小板治疗，其获益与风险比尚有争议，因此在选用时应更为谨慎。
对于不稳定型心绞痛患者是否常规行早期介入治疗尚有争议，但从FRISCⅡ和ISARCOOL试验可以看出，对于非ST段抬高的ACS高危患者，选择早期介入治疗辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，较之选择单纯药物治疗可能有更良好的临床效果。
（河北省人民医院 郭艺芳）
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