休克导致酸中毒的机制

休克是全身微循环灌注不足，组织缺氧导致的各器官系统功能障碍综合征。休克并发于局部或全身性感染者，称为感染性休克或败血性休克（SS）。由革兰阴性杆菌感染所致者，也称内毒素休克或中毒性休克。

一、病理生理

革兰阴性菌感染是小儿感染性休克的常见病因，包括痢疾杆菌、脑膜炎双球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、志贺菌、沙雷菌等。这些细菌能产生内毒素，在细菌破坏时释放，可引起休克。革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌可引起中毒性休克综合征（TSS）。此外立克次体、病毒、真菌及寄生虫的严重感染也可引起休克。

革兰阴性细菌细胞壁外膜由脂多糖（LPS）与脂蛋白所组成。外膜又可分为三层，最外层的O抗原为多糖体，中层为核心糖脂质，内层为A脂质。A脂质具有内毒素的切血流动力学、致热原性与致炎症的性能，是致SS的关键成分。金黄色葡萄球菌致TSS的毒素为中毒休克综合征毒素（TSST－I）。革兰阳性菌外毒素致SS的成分为磷壁酸及肽糖酐。真菌致SS的成分为酵母聚糖。病毒及立克次体致SS的成分为其毒素或由其抗原抗体复合物引起。

内毒素不能直接引起休克，需通过一系列介质作用。

1．白细胞介素类（IL）　是一种多肽类蛋白质分子，由多种单核吞噬细胞特别是巨噬细胞吞噬内毒素或免疫复合物后分泌，有多种生物活性：①在视丘产生PGE2，有致热作用（内致热原）；②在肝内促使产生急性期蛋白；③在骨髓内促进多核粒细胞成熟进入血循环；④促进C3合成且有中性、淋巴、单核细胞趋化作用；⑤使血管内皮细胞产生PGI2，前凝血物质、纤溶酶原抑制因子、血小板激活因子，并促使多核粒细胞、血小板黏附而促进DIC；⑥可使嗜碱细胞释放组胺、中性粒细胞释出溶酶体酶，损伤血管。

2．肿瘤坏死因子（TNF）　是一种肽类物质，由内毒素作用于巨噬细胞后分泌。TNF在IL－1协同作用下，可使循环中粒细胞和内皮细胞的黏附性增加，还可使内皮细胞的前凝血素活性及血小板激活因子活性增加，诱发粒细胞黏附、毛细血管渗漏、血管内血栓形成及局部出血性坏死。TNF还可激活血管舒缓素－激肽系统，导致血管扩张及低血压，激活Hageman因子则导致纤维蛋白溶解，故TNF是产生SS的主要介质。

3．补体系统、LPS、磷壁酸、肽糖酐、TSST－I　酵母聚糖均可通过经典或变异途径激发补体系统。反应过程产生C3a及C5a，二者属超敏毒素，可损伤血管内皮细胞，使血浆渗漏，并使嗜碱细胞释出组胺，致血管平滑肌渗透性增加。C5a有趋化作用，诱使多核粒细胞在小血管粘聚，移动并释出溶酶体酶、氧自由基及H2O2，损伤肺小血管及毛细血管，可致肺循环不良，发生成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）。

4．磷酯酶产物－花生四烯酸　内外毒素及IL－1可损伤或刺激血细胞释出磷脂酶A2，使血小板及肥大细胞释出磷脂酶C，二者可使细胞膜磷脂裂解为花生四烯酸，并通过脂氧化酶产生白烯酸（LT），同时可通过环氧化酶作用产生PGG2/H，在血管壁合成酶作用下产生前列腺素（PGI2），在血浆合成酶作用下产生前列腺素PGE2、PGF2，在血小板合成酶作用下产生血栓素A2（TXA2），这些物质均有血管活性作用。

5．内毒素　其还可引起ACTH和内啡肽释放，内啡肽有强烈的抗儿茶酚胺作用，可使血管平滑肌舒张，血压下降，血管渗透性增加，诱发休克。

休克早期血压下降是由于周围血管扩张，休克中期毛细血管前后括约肌均关闭，毛细血管血流中止。休克晚期毛细血管前括约肌开放，后括约肌关闭，血液聚积于毛细血管内，血液通过动静脉短路而循环，导致严重低氧血症。

二、体液紊乱特点

1．血容量损失　感染性休克多属于低血容量性休克，其体液紊乱有以下原因：①微血管床开放容纳了大量血流；②微循环内血液淤积，毛细血管内压增加，血管通透性增加，血浆外渗，使有效血容量减少；③结缔组织、胶原及基质在休克时吸收水、钠增加；④细胞膜通透性改变，使钠离子和细胞外液向细胞内转移；⑤体液向体腔如胸腔、腹腔转移，故休克时血容量损失可以很大。

2．低血钠　低血钠有多方面原因，如发病前进食少、呕吐、腹泻、尿排钠增加。休克时由于酸中毒pH下降，胶原和结缔组织对钠的亲和力增加，吸收大量水和钠使血钠降低。组织细胞缺氧，细胞膜钠泵失调，使钠进入细胞内、钾向细胞外转移。钙内流使细胞内钙超载。

3．高血钾　休克时组织破坏，可使钾自细胞内释出。休克时尿少，钾不能排泄，加上酸中毒等可引起高钾血症，严重高钾血症可发生心室纤颤和心搏骤停。

4．代谢性酸中毒　组织缺氧，细胞进行无氧代谢使血中乳酸增多，休克时尿量减少又使酸排泄减少，故可迅速发生酸中毒。随着休克时间延长又可使酸中毒加重。酸中毒使心肌收缩减弱，各种酶的活性降低，血管对儿茶酚胺类药物的反应降低，并使肝素灭活、血液黏滞、红细胞易于凝集、发生DIC。还可使小动脉痉挛，促发肺水肿。严重酸中毒可使细胞溶酶体破坏，引起细胞分解和坏死。

除代谢性酸中毒外，休克早期有效循环血量减少反射可引起呼吸加快，发生呼吸性碱中毒。休克后期肺功能受损（休克肺）可引起呼吸性酸中毒。

5．血、钙、磷降低　不论任何原因引起的组织灌注不足均伴有血清钙离子的明显降低，钙离子缺乏常伴有心肌功能减低、心动过速、低血压、EKG异常、酸中毒、发绀、体温低、意识改变及运动神经兴奋性提高。磷关系到整个人体细胞能量的储备。红细胞内磷酸盐（2，3DPC）减少，氧与血红蛋白结合力增加，不利于向组织供氧。低磷可导致呼吸衰竭、心力减弱、吞噬功能降低、血小板功能紊乱、出血、溶血、肝损害、神经异常等。

三、临床表现

根据病程可分为3期。

1．休克早期　神志清醒，但精神不振、烦躁、对外界反应迟钝。常有发热，面色苍白，口唇及指（趾）发绀，手足发凉，冷汗，血压开始下降，脉压小，心率快，尿量减少。

2．休克期　神志不清，面色青灰，四肢冰凉，出冷汗，皮肤有网纹，脉弱而快，心音低钝，呼吸深快，血压低甚至测量不到，毛细血管再充盈时间延长，肛温升高、腋温不升高两者相差＞1℃，尿少或无尿。

3．休克晚期　昏迷程度加深，皮肤湿冷、苍白或青紫，脉搏摸不到，血压测量不到，心音弱，心律失常。合并脑水肿者可有颅内压增高，可发生脑疝，瞳孔缩小或散大，两侧不对称，呼吸中枢受压出现呼吸节律不齐、双吸气甚至呼吸衰竭，如发生DIC可见皮肤瘀斑。

查血常规有血红蛋白、红细胞计数及血球压积增加，提示血容量损失。白细胞计数高，分类左移，有中毒颗粒，提示感染严重。血液、排泄物及病灶脓液培养可发现病原菌。

血浆［］及pH低，为代谢性酸中毒。血尿素氮及血钾升高，提示肾功能减退。血清乳酸含量高，提示细胞缺氧，有乳酸酸中毒。乳酸脱氢酶及转氨酶增高，提示组织坏死。

四、液体治疗

1．扩充血容量的原则与方案　休克时细胞外液减少、有效循环血量不足，急救时在短时间内补充有效血容量以扩充功能性细胞外液很重要。所以扩容的作用比血管活性药还重要，不少休克患儿未使用血管活性药物，经过扩容及时纠正酸中毒后休克可逐渐减轻。

（1）休克早期微循环障碍：有效循环血量锐减，但脏器功能尚无损害者，补液要遵循一早、二快、三足量的原则，在短时间内迅速补足有效循环血量，改善各器官的灌流状态。

①液体的选择：临床研究证明，在感染性休克应激状态下，体内均存在着暂时性高血糖，故不宜选用高张葡萄糖液，而应选用含钠液。选择何种含钠液，要根据原发病、患儿年龄和病情而异。原发病为中毒型痢疾病用等张含钠液；暴发型流脑用1/3～1/2张含钠液；病因不明者用1/2～2/3张含钠液；1岁以下用1/2张含钠液；新生儿用1/3张含钠液；病情轻者用1/3～1/2张含钠液；病情重着用2/3至等张含钠液。②扩充循环血量：第一步为快速输液扩容阶段指在最初30～60min内，轻症者用1/2张液（2∶3∶1液即0．9%氯化钠2份、5%葡萄糖液3份、1．4%碳酸氢钠l份）滴速8～10ml/（kg·h）直至休克得到纠正，然后减慢滴速，用1/3张维持：重者用2：1等渗液（0．9%氯化钠2份，1．4%碳酸氢钠1份）每次10～15ml/kg（总量不超过300ml）在30～60min内静脉推注。

第二步是继续输液阶段，首批扩容后6～8h内，可继续应用1/2张液。对有重度脱水者可用2/3张液（0．9%氯化钠4份、5%葡萄糖液3份、1．4%碳酸氢钠2份）按30～50ml/kg，在6～8h内输入。

最后是维持输液阶段，经以上两个阶段输液后，患儿安稳、四肢温暖、脉搏有力、血压稳定回升，开始排尿则提示休克得到纠正。在休克纠正后，维持液应低于生理需要量，50～80ml/kg补给，可用1/5张液（10%葡萄糖液4份、0．9%氯化钠1份）。患儿排尿后补10%氯化钾。

（2）休克早期，微循环障碍伴有明显器官功能损害，如婴幼儿重症肺炎等多在并发心力衰竭和（或）呼吸衰竭的基础上又并有休克，此时应补充有效循环血量，则不能一味遵循一早、二快、三足量的原则，对于快速输液更应慎重。此期应：①在综合治疗基础上使用扩血管药物，使淤滞在微循环中的细胞外液重新回到有效循环中。②维持原有输液或应用低分子右旋糖酐5～10ml/kg。③用5%碳酸氢钠纠正酸中毒，因其为高渗液，本身即有内扩容的作用。

2．纠正酸中毒　休克自始至终存在酸中毒，因此纠正酸中毒是很重要的。

（1）轻度酸中毒经扩容后，机体经自身调节逐渐纠正，不需要做其他治疗。

（2）中度酸中毒常用5%碳酸氢钠。

所需5%碳酸氢钠ml＝（－BE）×体重（kg）×0．5

依血气分析结果将－BE代入上式，先用1/2～2/3量，再根据患儿状况决定用量。

3．扩容时应注意的问题

（1）输液量与输液速度要参考血压、尿量、尿比重、脉率等指标而定，有条件时要根据中心静脉压来控制和决定输液量。临床中常遇到输液量已足、尿量较多，但比重低、血压不回升，休克仍得不到纠正的情况，这表明输晶体相对较少，葡萄糖相对较多。

（2）休克早期：多有应激性高血糖，因此扩容时不能单用含糖液，此溶液达不到扩容目的。此时应输入含钠溶液。休克纠正后，由于糖原大量分解，组织细胞处于饥饿状态，能量缺乏，这时要补给含糖液。

（3）晶体液的优点是无毒性，不引起过敏或免疫反应，并在体内可迅速到达间质。其缺点是约输入后4h血循环中仅剩余40%，因此只能起到暂时的扩容作用。为使扩容作用持续，还应适时输入低分子右旋糖酐来维持足够的血容量。其优点是能维持胶体渗透压、降低血黏稠度、疏通微循环、防止微血栓形成等优点。本药注入后90min有75%从尿中排出，因此扩容时间短，但因其不含蛋白质及红细胞因此并不能取代血浆和血液，急性肾功衰竭时禁用。用量不超过20ml/（kg·d）。

（4）对输血要严格控制，除失血性休克外，在感染性休克只有当血细胞比容低于0．35以下才可考虑输血。因休克时血液浓缩、血流缓慢、血黏度增高，早期输血可诱发弥散性血管内凝血。

（5）感染性休克有效循环血量不足系血液重新分配发生病理性转移，因此扩容不能过快过多，以免增加心脏负担。故在监护中应严密监测心功能。

五、其他治疗

1．一般护理　患儿宜置于安静环境中，应有专人护理，随时抽吸咽部分泌物，保持呼吸道畅通，防止窒息。使患儿仰卧，头和腿各抬高30°，且要与平卧位相交替，因抬高腿部能促进下肢静脉回流心脏，头颈抬高可使呼吸动作接近于生理状态，减少腹腔内脏对膈肌及肺下叶的压迫。休克时因微循环障碍，供氧量减少，需氧量增加，机体处于缺氧状态。组织缺氧引起细胞代谢障碍是休克病理生理变化的重要因素，因此供给氧防止无氧代谢十分重要。早期可用鼻导管法或面罩法输氧，有呼吸衰竭者可做气管插管或气管切开，用呼吸机供氧，有助于肺泡扩张，减少肺泡与毛细血管间的氧分压差，提高血氧饱和度，维持PaO2＞10．64kPa（80mmHg）、PaCO2＜6．55kPa（50mmHg）。

观察病情的重点包括①心率：心音应有力，心率应在80～120，心率过快提示周围循环不良或肺功能不足，心动过缓则提示心肌收缩无力、传导障碍；②血压和脉压：小儿收缩压不应低于10．64kPa（80mmHg），脉压是心脏一次排血量的指标，脉压小提示心排血量不足；③皮肤血管舒缩状态：包括皮肤黏膜温湿度、颜色及弹性，甲床颜色及毛细血管再充盈情况；④尿量：是内脏灌注的指标，婴儿每小时尿量应＞10ml，儿童＞20ml；⑤其他：如末梢静脉及颈静脉的盈虚、脉率、脉搏充实度等均能反映循环情况。观察眼底动静脉比例，可提示周围血管阻力。

2．控制感染　是消除病因的重要措施，抗生素要足量，用两种抗生素联合静脉滴注、在病原菌未决定前根据可疑的原发疾病采用抗生素。如肺炎可用青霉素、氨苄青霉素联合滴注，对青霉素耐药者可用红霉素、先锋霉素类。对流行性脑膜炎可用青霉素、氨苄青霉素、头孢三嗪、氯霉素。对细菌性痢疾可用氨苄青霉素、氯霉素、头孢哌酮。对化脓性病灶考虑为金黄色葡萄球菌感染者，可用青霉素、头孢克洛、头孢噻甲羧肟（复达欣）、头孢三嗪。怀疑为厌气菌感染者可用氯霉素、甲硝唑、氯林霉素。对铜绿假单胞菌感染可用丁胺卡那霉素，头孢呋肟（西力欣）。在确定病原菌后，可根据药物敏感试验采用抗生素。

3．血管活性药物

（1）抗胆碱能类：阿托品是副交感神经阻滞药，能降低迷走神经张力，增加心率、加快房室传导，扩张周围毛细血管、改善微循环，用量为0．03～0．05mg/kg。山莨菪碱（654－2）是人工合成的抗胆碱药，作用与阿托品同，副作用较轻、剂量为0．3～0．5mg/kg。东莨菪碱还有兴奋呼吸中枢及抗惊厥作用，用量为0．03mg/kg，可加葡萄糖液中静脉注射，每5～15min一次，有效表现为瞳孔散大、心率增加、血压上升、面色转红、四肢温暖、脉搏有力。

（2）盐酸多巴胺：为去甲肾上腺素前体，能直接兴奋α及β受体，对周围血管有选择性收缩作用。大剂量10～20μg/（kg·min）出现α受体作用，使周围血管收缩，血压升高，但肾、内脏血流减少，且有发生心动过速心律失常的危险。小剂量＜8μg/（kg·min），表现为β受体作用，能增加心肌收缩力，增加心排血量，对周围小动脉有扩张作用，使心、肾血流量增加，适用于血容量已补足但休克尚未恢复者，用法以10mg加入10%葡萄糖100ml中，则每ml含100μg，每毫升约20滴，每滴约含5μg，根据体重可计算出每分钟所用的微克数，即可算出每分钟滴数。开始用小剂量，根据血压、尿量调整滴速。注意勿与碱性药物及钙剂合用，因这些药物能使多巴胺失效。

（3）异丙肾上腺素：为β受体兴奋药，能增加心率及心肌收缩力，扩张微动脉及小静脉，降低周围血管阻力，增加回心血量，并有支气管扩张作用。适用于血容量已补足，血压仍低，心搏出量下降和对阿托品无反应的心动过缓者。用量为1mg加于10%葡萄糖100ml中滴注，但因其增加心肌耗氧，易诱发心率失常，较少应用。

（4）酚妥拉明：为α受体阻滞药，能抑制阻力血管和容量血管的收缩，扩张毛细血管前括约肌、降低外周阻力，改善微循环，适用于血容量已补足但外周阻力高，特别是低排高阻型冷休克，对休克合并肺水肿者更有效。剂量为0．5mg/kg、总量不超过10mg，加于葡萄糖液中滴注。

（5）缩血管药：常用者有间羟胺（阿拉明）、去甲肾上腺素、苯肾上腺素（新福林）。其作用为兴奋α受体，使全身血管收缩，血压升高。并有强心作用，适用于血容量未补足前血压过低者，也适用于皮肤潮红、四肢温暖、以血管舒张为主的高排低阻型暖休克。因血流量与血压/阻力成正比，用缩血管药提高外周阻力，虽能提高血压，但减少了血流量，反而加重休克，故最好与多巴胺联用，后者能使肠系膜、肾、脑血管及冠状动脉扩张，有利于内脏器官的灌注。

4．阻断炎症系统反应　大剂量皮质激素在抗休克中有以下作用：①抑制吞噬细胞功能，减少IL－1释放；②减少补体系统反应的超敏毒素及趋化作用；③稳定细胞膜及溶酶体膜，减少多核白细胞及血小板释出溶酶体酶、自由基等血管损伤物质；④反馈性抑制ACTH/内腓肽的释放；⑤抑制磷酯酶、脂氧化酶及环氧化酶，使前列腺素产物及白三烯的作用消除；⑥抑制肥大细胞及嗜碱粒细胞的脱粒作用，使组胺及5－羟色胺作用减少，并可减少血管渗透性，解除血管痉挛，改善微循环、增加心肌收缩力等，防止高动力型SS进展为低动力型SS，故主张早期大量应用。常用甲泼尼龙5～10mg/kg或地塞米松0．5mg/kg，4～6h一次静脉滴注。

布洛芬与消炎痛是非激素类抗炎药，为强力脂氧化酶和环氧化酶抑制剂，能减少磷脂化酶产物TXA2、PGE2、白三烯等产生，可早期应用。

纳洛酮是鸦片样受体阻滞药，可与内腓肽受体结合，消除内腓肽的降压作用，并有稳定溶酶体膜、降低心肌抑制因子的作用，可使心排血量增加，用于血管活性药无效者，首次量0．2mg静脉推注，每15min一次，每次用量加倍，直至1．2mg。

5．免疫球蛋白　用于严重感染抗生素不能控制者，剂量为300～500mg/kg，静脉注射，2～3d后可再用，有杀菌、中和毒素、清除细菌（调理和增强细胞免疫）和免疫抑制（FC受体调节或封闭、抑制抗体形成）的作用。

6．血清及血液　①应用抗内毒素血清可降低病死率；②血液透析可清除循环中的毒素；③输血可补充纤维连结素；④维生素C、E可消除体内自由基；⑤自血光量子疗法，取静脉血经紫外线照射及充氧后回输，有助于消灭病原菌及毒素。

7．外科手术　有脓肿者可切开排脓。

（袁雄伟）