容积保障压力支持

属此类模式的有：鸟牌（Bird8400Sti和Tbird）呼吸机的容积保障压力支持（volume assured pressure support，VAPS）和熊牌（Bear1000）呼吸机的压力扩增（pressure augmentation，PAug）。

以VAPS为例，其工作原理是将压力支持通气（PSV）与容量辅助-控制通气（VA/CV）有机结合，以便提供比VA/CV更好的吸气流速，减少患者的呼吸负荷，同时为患者提供恒定潮气量。通气由患者或呼吸机触发，触发后的吸气由PSV的无限制按需流速与容量预置型的恒定流速同时输送，呼吸机以尽快速度达到预定压力支持水平，此时呼吸机内的微机快速测算出已输入的气量，并与预设潮气量比较，如输入气量已达到预设潮气量，即转换为呼气，那么该呼吸实际上是PSV。若达预定压力水平后输入气量少于预设潮气量，随着PSV的流量减速，呼吸将从PSV转换到容量预置型通气，此时流量仍保持恒定，但增加吸气时间直至达预设潮气量。设计VAPS模式的目的是希望通气过程主要以PSV模式来实施，潮气量不足时以定容型通气来补充和保障。无论用VAPS（Bird8400呼吸机）或PAug（Bear1000呼吸机），设置方法是相似的。①必须选定容通气模式（如VC-CMV或VC-SIMV）。②根据定容通气模式的标准为每位患者选择目标通气量。③必须设置触发灵敏度（压力或流量触发），以便患者触发呼吸。④设置压力高限（最大的安全压力，如40cmH2O）。⑤设置输送潮气量的峰压（PIP），以提供潮气量的大部分，通常为定容通气时的平台压减去PEEP（设置的P≈Pplat-PEEP）；设置的PIP类似于最大的压力支持水平，换句话说，也是为达到适当的VT所需的压力。基础压通常设置在与定容通气时相同的值。⑥开动VAPS（或PAug）模式。⑦设置的流量波形为方形波，设置吸气流量参数是为了使压力-时间和流量-时间波形产生理想的作用。开始应用VAPS以后，可观察呼吸机显示的压力、流量和容量波形来调整压力和流量。为成功应用VAPS，选择适当的压力支持水平、（定容通气的）流量和预定潮气量十分重要，如果设置的压力太高或潮气量太小，所有呼吸都将是PSV，容量保障不起作用，并可能发生实际输入潮气量大于预设潮气量的情况。如果恒定流量设置太高，所有呼吸都将从PSV转换为定容型通气。如果压力设置太低，峰流量就过低，PSV转换到定容通气将发生于吸气的晚期，吸气时间可能不必要地延长。但若吸气时间超过3s，呼吸机会自动切换为呼气。较常用的一种方法是设置的压力支持水平等于容量控制通气潮气量理想时的平台压，吸气流量的设置和调整应使患者的吸气时间恰当（图11-1）。

图11-1　容积保障压力支持通气的压力、容量、流量曲线

注：A.呼吸机输送的潮气量（VT）与设置的VT相等，此时呼吸是压力支持通气（PSV），吸-呼气切换发生于PSV的预定触发阈值（如25%的峰流量）时。B.患者吸气用力减小，呼吸机在预置压力水平下输送较小的VT，微机将输出的VT与设置的VT进行比较，发现输出的VT不足，随着流量减速达预定的峰流量时，呼吸从压力支持通气转变为容量预置型通气。此时流量是恒定的，只是增加吸气时间，直至达到设置的VT。重要的是要记住，此时的VT是呼吸机输出的VT，不是患者呼出的VT。此时的压力高于设置的PS水平。因此，在VAPS时设置高压报警是重要的。如果压力突然增高达到报警限，那么呼吸将是压力切换。C.如果肺顺应性急性降低或气道阻力增高，也会发生类似的情况。这种呼吸方式可使吸气时间延长。呼吸机有第二个切换功能，即如果吸气时间超过3s，那么将发生自动时间切换

循证医学研究对VAPS的评价：①Amato等描述VAPS代替容量控制通气（VCV），可减少呼吸功（WOB）50%，改善动态顺应性、气道阻力和PEEPi，归因于高吸气流速和改善人-机协调。②Hass等的研究，设置VCV的VT和吸气流量达理想水平，然后用VAPS与其相同的VT，f也接近VCV时的需要，结果VAPS时，患者的用力、呼吸驱动和食管压力改变均较VCV时明显降低。MacIntyne的研究证明，VAPS在适应患者的通气需要方面比常规模式更有效。③有2个循证医学的研究显示，VAPS在改善患者的舒适感和人-机协调方面，在短期的研究观察阶段是更好的，但尚无长期的研究结果证明，在减少机械通气的时间或提高存活率方面有什么好处。总之，研究显示，与VA/CV比较，VAPS时不仅可保障预设潮气量，而且患者的通气负荷、呼吸驱动显著降低，呼吸窘迫者降低更明显，说明VAPS可改善自主呼吸和机械通气间的协调性，降低呼吸功的隐性消耗，提高通气效率。

有几种肺疾病状态选用VAPS可能有好处，例如肺顺应性或阻力不稳定（如严重的支气管痉挛或肺水肿）。中枢呼吸驱动不稳定的患者，例如应用镇痛药物或镇静药的患者也可能从应用VAPS中获益。对于有很高吸气流量需要，或每次呼吸的流量需要不断变化的患者，或应用定容型A/CV模式后发生人-机不协调的患者，均可试用VAPS模式。