移植手术方式

（一）供肾的摘取

1．尸体供肾　平卧，腰部垫高后腹部正中大十字切口（图9－2－1），充分暴露后摘取供肾，避免损伤血管、输尿管。离体肾脏立即放入冰保存液（2～4℃）中，并用保存液经肾动脉灌注（图9－2－2），灌注压100～120cmH2O，时间为3～5min，灌注量＜500ml/只，灌注满意（供肾色泽苍白、均匀一致，静脉流出液清亮）后放入无菌袋中，于0～4℃保存（24～48h，最长可达72h）。记录冷缺血、热缺血时间。

图9－2－1　尸肾摘取切口

图9－2－2　肾脏灌注

2．活体供肾　第12肋下经腰斜切口或第11肋间切口，也可经腹切口取肾，现在国内很多单位开展腹腔镜下取肾手术。离体肾灌注同尸体供肾。灌注满意后立即进行供肾的修复与肾移植手术。

（二）肾脏移植手术

1．位置　目前一般采用髂窝部位移植（图9－2－3），优点是：①位置表浅，减轻手术难度，并发症少；②术后便于观察局部移植肾情况；③便于行B超、移植肾的穿刺。首选右侧，因右髂窝位置较浅，术中暴露理想，髂内动脉粥样硬化等病变较左侧少。

2．血管的重建　主要是供肾的动静脉与受者髂窝动静脉的吻合。一般选用供肾静脉与受者髂外静脉端侧吻合，供肾的肾动脉与受者的髂内动脉端端吻合或髂外动脉端侧吻合或髂总动脉端侧吻合（图9－2－4）。

图9－2－3　肾移植手术切口

图9－2－4　盆腔动脉

3．尿路的重建　供者输尿管与受者膀胱吻合进行尿路重建（图9－2－5），必要时留置双“J”管。麻醉后手术开始即静脉滴注抗生素、甲泼尼龙，血管开放前静脉滴注20%甘露醇250ml，呋塞米60～100mg，见尿后静脉注射白蛋白10g，观察尿液排出情况。

图9－2－5　肾移植血管与尿路重建

（三）术后免疫抑制药的应用

1．常用的免疫抑制药　临床上常用的免疫抑制药包括：①皮质类固醇类药物，如甲泼尼龙（MP）、地塞米松（DXM）、泼尼松（Pred）；②烷基化药物，如环磷酰胺（CTX）；③抗代谢类药物，如硫唑嘌呤（Aza）、麦考酚吗乙酯；④T细胞导向的免疫抑制药物，如环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、西罗莫司（SRL）；⑤生物制剂，如抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞血清（ALS）、抗人T细胞CO3鼠单抗（OKT3）等。

2．免疫抑制方案　临床上常用的免疫抑制方案分为两大类。一类是以环孢素为主的联合方案，包括：①环孢素＋吗替麦考酚酯＋激素；②环孢素＋硫唑嘌呤＋激素；③环孢素＋激素；④环孢素＋西罗莫司；⑤环孢素＋西罗莫司＋激素。另一类是以普乐可复为主的联合方案，包括：①普乐可复＋吗替麦考酚酯＋激素；②普乐可复＋硫唑嘌呤＋激素；③普乐可复＋激素；④普乐可复＋西罗莫司；⑤普乐可复＋西罗莫司＋激素。

3．用药时间与方法

（1）手术前用药：手术前5～6h患者口服骁悉0．5～1．0g或硫唑嘌呤（Aza）100mg，根据患者情况用药。

（2）手术中用药：静脉滴注甲泼尼龙（MP）500mg＋0．9%氯化钠100ml。

（3）手术后用药：临床上常采用三联免疫抑制方案，即MP（Pred）＋骁悉（Aza）＋环孢素（CsA），主要是避免和减轻肾中毒，减少环孢素（CsA）用量。

术后第1、第2天继续静脉滴注甲泼尼龙（MP）500mg＋0．9%氯化钠100ml，以后逐日减量，停药后口服泼尼松80mg，每日减量5～10mg至20mg维持，每日1次。

术后72h内服用骁悉（体重＞60kg者1．5g，体重＜60kg者1．0g）或硫唑嘌呤50mg ［1～1．5mg/（kg·d）］，每12h服用1次。

术后72h如血清肌酐值降至300μmol/L以下开始使用环孢素（CsA），用量按6～8mg/（kg·d）计算，分2次服用，每12h服用1次。常用的环孢素（CsA）药物包括新山地明、赛斯平、金格福。同时检测环孢素谷值C0、峰值C2。目前肾移植术后谷值参考值为第1个月300～400ng/L，第2个月200～300ng/L，第3个月150～200ng/L，第4个月以后150～180ng/L，峰值参考值第1年为1 200ng/L左右。应随时根据药物环孢素的血药浓度调整药物剂量。随着移植时间延长，患者的免疫耐受性逐渐提高，免疫抑制药物的用量逐渐减少，药物浓度也相应降低。

其他常用药物有他克莫司（普乐可复、FK506），常规剂量为0．15mg/（kg·d），分2次服用，每12h服用1次。用药期间监测他克莫司浓度，并根据血药浓度调整用药剂量。

（4）辅助用药：包括能提高口服免疫抑制药浓度的降压药物，如地尔硫（恬尔心）、硝苯地平（心痛定）；保肝药物，如水飞蓟宾（益肝灵）；保胃药物，如硫糖铝等。