第十四节误吸

误吸是指将口腔内食物、胃反流物、血液或牙齿等吸入肺内，此为围手术期致命性的并发症。吸入固体物可造成呼吸道梗阻，吸入胃液则可引起化学性肺炎，也称吸入性肺炎。尤其吸入量≥50ml，且pH＜2．5时更易发生。其病理改变有肺间质水肿、肺泡壁弹性减弱、顺应性降低、肺容量减少。肺泡Ⅱ型细胞受损后，使肺泡表面活性物质减少导致肺泡萎陷、小气道闭合而引起肺不张。肺泡通气不足致／比值降低，使右向左分流即肺分流率（Qs／Qt）增加而致低氧血症。肺毛细血管通透性增加，使血管内液体大量渗出或肺血管反射性扩张而致低血容量性低血压。由于碳氢化合物的表面张力低，误吸后在肺内大面积扩散并导致肺泡表面活性物质丧失而引起肺水肿、肺不张、严重低氧血症及呼吸衰竭，其病死率高达70%。

【分类】

按病程将其分为：①急性误吸，为突然呕吐误吸所致；②慢性误吸，多见于气管-食管瘘。

【原因】

吸入物多为胃内容物，其次为碳氢化合物液体，煤油、汽油、干洗剂等偶可吸入。正常状态下，由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，极少将食物或异物吸入下呼吸道。即使吸入少量液体，也可通过咳嗽排出；而全身麻醉、脑血管意外、癫发作、酒精中毒或服镇静药等致神志不清者，其喉保护性反射和吞咽动作不协调，咳嗽反射受抑制，异物即可误吸入下呼吸道。此外，食管病变、气管-食管瘘、气管插管、气管切开等，抑制正常咽部运动均可发生误吸而引起吸入性肺炎。尤其饱胃与高位消化道梗阻者，全麻后极易反流误吸。

【诊断依据】

1．病史　有意识障碍或呕吐史，见于醉酒、全身麻醉、急性脑血管病以及各种昏迷患者。

2．临床表现

（1）呼吸系统：吸入呕吐物可突发反射性喉痉挛、喘鸣和剧咳。气管-食管瘘在每次进食后出现痉挛性咳嗽，且伴气急。神志不清者误吸时常无明显症状，多在l～2h后突发呼吸困难、发绀，常咳出浆液性泡沫样痰，有时带血。24～36h后病情趋于稳定，逐渐进入恢复期。误吸胃内容物后由于支气管痉挛、呼吸道水肿或梗阻，以及肺泡萎陷或积液而致肺内分流增加，几乎立即出现顽固性低氧血症。清醒患者则感到呼吸困难，咳粉红色泡沫痰是肺水肿的典型临床表现。查体双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，严重低氧血症可诱发ARDS，出现二氧化碳蓄积及呼吸性酸中毒。

（2）循环系统：由于肺泡-毛细血管膜完整性遭到损害，血浆从肺血管漏出。如漏出液积于肺泡内，因血容量丧失可造成血浓缩、低血压、心动过速或休克。肺血管痉挛，亦是造成右心功能不全的重要原因。误吸如未合并继发问题，症状有望在24h内改善。

3．辅助检查　胸部X线检查可见两肺散在不规则斑片状模糊影，多位于两肺后下部或两肺底部，尤以右肺明显。如发生肺水肿，则呈自两肺门向外扩散的片状、云絮状阴影。肺浸润的分布，取决于吸入物的量和误吸时患者的体位。仰卧位误吸最常影响右肺下叶，其次是左肺下叶，而左肺上叶受累的机会最小。

【鉴别诊断】

1．病毒性肺炎　病毒性肺炎有阵发性干咳、气急、胸痛等临床表现，严重者可出现剧烈干咳、呼吸困难，甚至发绀。发病初期，多有咽干、咽痛、喷嚏、鼻塞、流涕，以及全身肌肉酸痛等上呼吸道感染症状。胸部X线示双肺为肺间质性病变，一般白细胞计数正常，鼻咽拭子或鼻咽部冲洗液可分离出病毒。免疫荧光检测或酶联免疫吸附实验等，均可明确病变性质。

2．过敏性肺泡炎　是免疫复合物疾病，属Ⅲ型变态反应。在接触过敏原后数小时发病，出现发热、胸闷、咳嗽、喘息等。大多数临床症状与工作环境关系密切，脱离致敏环境症状可渐缓解。再次接触抗原，症状又复出现。通常，痰和血中嗜酸性粒细胞不增高，血清学可查出抗致病抗原的沉淀抗体，吸入激发试验呈阳性反应。

3．支气管平滑肌瘤　阻塞气道时，可出现气急、喘鸣、咳嗽、胸闷等，因肿瘤有蒂与支气管壁相连，故其症状可随体位改变且与支气管异物的临床表现相似。支气管内平滑肌瘤常有咯血甚至大咯血，吸入性肺炎多为痰中带血，极少出现明显咯血。胸部X线片多无明显改变，如瘤体阻塞支气管可出现阻塞性肺炎、肺不张等表现。纤维支气管镜检查，有助于鉴别诊断。

4．支气管哮喘　接触致敏原数小时后即可出现阵发性干咳、喘鸣，有时需与吸入性肺炎鉴别。哮喘发作前多有先兆，如喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，随后出现以呼气为主的呼吸困难和喘鸣，严重时出现发绀。痰检可见雷盾晶体和小的细支气管黏液栓，胸部X线片呈过度通气多可与本病鉴别（本章第十六节）。

【病因治疗】

关键在于预防，术前应常规禁食水8～12h以确保胃排空。饱胃或胃肠道梗阻者，应留置胃管。术前给予药物抑制胃酸分泌可升高胃内容物pH值，但对胃中存留的酸性液体并无影响。中和胃酸虽能升高胃液pH，但也增加胃液量。中和胃酸的效果，取决于枸橼酸与胃液的均匀混合及足够的时间。H2受体阻滞药能抑制基础胃酸分泌，并抑制促胃液素或食物刺激造成的胃酸分泌。目前最常用的H2受体阻滞药是西咪替丁和雷尼替丁，奥美拉唑是抑制胃酸分泌的最新药物。此药在小肠被吸收后，只在胃壁细胞的高酸性环境中才能转化为活性形式。在胃壁细胞中可保留长达48h，以非竞争形式抑制H＋泵而选择性抑制胃酸分泌。

【对症处理】

1．清理呼吸道　发现误吸时应尽快清除口咽部固体和液体，以保证呼吸道通畅。尽快实施气管插管并做支气管镜检查，清除阻塞下呼吸道异物。碱性溶液灌流或清水稀释性灌洗，只能加重肺损害。

2．机械通气　为维持满意的动脉血氧饱和度常需机械通气，以克服支气管痉挛、肺水肿和V／Q比率失调所致的通气障碍。当肺毛细血管漏出的液体进入肺泡时，表面活性物质被稀释或洗出而致肺泡表面张力增加，从而使毛细血管漏出更多液体进入肺泡而使肺泡表面活性物质洗出更多。应用PEEP（8cmH2O）通气并吸入外源性表面活性物质，才可减轻肺水肿和肺动、静脉血掺杂。有人认为，单肺应用PEEP可减轻血流动力学损害。但通气压过高致肺泡过度膨胀，可加重肺泡毛细血管膜损伤。危重患者长期留置双腔导管进行单肺PEEP，目前尚存在更多的问题。

3．抗生素　误吸胃内容物后，不必预防性应用抗生素。常规给予抗生素不但对细菌性肺炎无预防作用，反可促进菌株耐药，造成继发性感染。若误吸污染性物质，则需给予抗生素。虽然细菌性肺炎不会在误吸后立即发生，但肺损伤可降低对继发性感染的抵抗力，约40%患者可发生反复性细菌感染。误吸性肺炎合并细菌感染时，如患者先前住院时间不长，其主要微生物是咽部的厌氧菌。如先前住院或患病时间较长，口咽部菌群可能含有金黄色葡萄球菌、假单胞菌。正常酸性胃内容物为无菌性，但长期抑制胃酸分泌可使细菌在胃内过度繁殖。

4．糖皮质激素　理论上，其有益作用如下。①稳定细胞和溶酶体膜；②维持肺毛细血管完整性；③抑制肺泡和呼吸道炎症；④维持远端呼吸道的结构；⑤减轻肺水肿。但实际上，临床应用并不能改变误吸性肺炎的预后，且会降低身体免疫力而增加细菌性肺炎或脓血症的危险。因此目前认为，糖皮质激素对误吸性肺炎的治疗并无益处。

5．循环支持　体液从损伤的肺毛细血管外渗可造成低血容量性循环功能不全，故需大量补充液体。毛细血管完整性破坏时，胶体液在血管内滞留时间比晶体液长。因此，输注胶体液并无明显优点，而最常用晶体液补充血容量。

【手术与麻醉】

饱胃或误吸高危患者不宜急于手术与麻醉，而应采用有效措施防止误吸发生。防止胃内容物进入肺内的非药理性措施，包括手术前禁食、胃减压和理想的呼吸道管理。

1．手术前禁食　正常成年人的胃排空时间为4～6h，而紧张心理和疾病因素可使胃排空时间延长，故成年人一般应禁食8～12h。门诊患者术前禁食相当困难。若延长正常摄食时间，可致婴幼儿脱水和新生儿低血糖。研究证实，小儿择期手术前2～3h饮用清亮液体，并不改变胃液容量和pH。无论禁食时间长短，各组婴幼儿的平均胃液pH均＜2．5。因此，术前2h给予小儿摄入清亮液体，并不增加胃酸误吸的危险性。严重创伤后可完全停止胃排空，最后摄食至创伤发生时，才是胃内容物排入十二指肠的确切时间。

成年人在麻醉诱导前2～3h摄入清亮液体，并不增加胃酸误吸的危险性。但这些研究对象只是健康、非妊娠、非肥胖的患者且无消化道疾病，也未用阿片类或干扰胃排空的其他药物并全部施择期手术。所以，不能用于上述条件以外的患者。固体和脂肪食物及高渗液体能延迟胃排空，故在手术当日不应摄入此类食品。

2．麻醉诱导前吸引胃管　麻醉诱导前降低胃内容量和压力是明智之举。尤其具有误吸胃内容物高度危险的患者，应于术前置鼻胃管并吸空胃内容，手术中持续胃减压可降低麻醉后反流和误吸危险。尤其肠梗阻患者，在麻醉诱导前需通过胃减压进行常规处理。但并非每个急诊或危险患者均需在清醒状态下插入鼻胃管，因插入鼻胃管可造成患者明显不适。无肠梗阻者麻醉诱导前是否插入鼻胃管，目前尚未达成共识。

3．压迫环状软骨　环状软骨压迫法为Sellick于1967年所提出，是控制胃内容物反流的简单措施。麻醉诱导中应用此法不仅能控制胃或食管内容物反流至口咽部，且可防止胃充气（造成反流的潜在原因）。进行此项操作时应使患者头后仰，增加颈椎前面的弯曲度并拉紧食管，防止压迫环状软骨时食管滑向一侧。麻醉诱导前触摸环状软骨，并轻轻将其握持在拇指和示指之间。一旦患者意识消失便用较大力量压迫，在不造成呼吸道梗阻的情况下密封食管。

4．其他措施

（1）清醒气管插管：适于胃肠膨胀且能合作的患者，不合作者可行快速诱导。先吸入100%氧且除氮3～5min，并用小剂量非去极化肌肉松弛药做预处理，以免注射氯琥珀胆碱时发生剧烈的肌纤维收缩而增加腹腔内压力。

（2）半坐位或头高足低位插管：适于高度呕吐危险患者，由于重力关系可使胃内容物保持在胃内。但腹内压明显增高者，仍可造成反流。

（3）密闭呼吸道：气管内全麻时，采用高容量低压套囊气管导管，且充起套囊。

（4）诱发呕吐：首先采取头低足高体位，使胃内容物顺利流出后开始麻醉。待咽喉反射消失后，再彻底清除鼻咽腔胃内容物。如在浅麻醉下清除胃内容物，刺激咽喉部更易诱发呕吐。如加深麻醉困难也可使患者清醒，自行吐出胃内容物后重新进行麻醉诱导。

（5）全麻时或麻醉恢复期呕吐：应立即置头低位，使声门口高于食管入口而利于胃内容物离开声门。继而将头偏向一侧，使大量胃内容物从口角流出并行负压吸引。

（6）饱胃患者：麻醉结束，待患者完全清醒后，于头低位下拔除气管导管。若需尽早拔管，则应使患者处于侧位或半仰卧位下施行。