第八节张口困难

张口困难主要为颞下颌关节及相应的肌群活动障碍所致，常与此部位的感染、外伤性骨折和占位性病变有关。严重者会影响进食，导致营养障碍，并使气管插管困难。

【分类与原因】

临床上可将其分为，颞下颌关节病变性张口困难与非颞下颌关节病变性张口困难两类。

1．颞下颌关节紊乱综合征　本病发病原因较复杂，目前尚未完全阐明，一般认为与以下因素相关。

（1）精神因素：颞下颌关节紊乱综合征患者，常有情绪焦急、易怒、精神紧张、容易激动及失眠等精神症状，有些患者明显存在精神因素与发病之间的因果关系。

（2）咬合因素：患本病的患者关系明显紊乱，例如干扰、牙尖接触，严重的锁、深覆。多数后牙缺失以及面过度磨耗，导致垂直距离过低等。

（3）关节负荷过重：经常咀嚼坚硬食物、夜间磨牙、工作紧张时咬牙的习惯或为职业性引起关节劳损等也与本病的发生有关。

（4）单侧咀嚼习惯：单侧咀嚼时，工作侧髁状突主要做转动运动，而非工作侧主要做滑动运动。单侧咀嚼可影响两侧颌骨的发育和肌力量的平衡，造成两侧关节形态不对称而发病。

（5）损伤：外伤或咀嚼过程中突然咬到坚硬异物，或打哈欠等可造成肌、韧带和关节损伤。长期翼外肌功能亢进，也可使关节盘双板区过度拉长而损伤。

（6）其他：不良姿势，如用手支撑下颌的不良习惯或长期低头驼背伏案工作，可造成头颈部肌功能紊乱，并影响下颌骨正常位置。口腔治疗时间过长且开口过大、用劈开法拔出智齿及不良充填体和修复体，均可造成关节、肌肉和韧带的医源性损伤。

2．咀嚼肌群功能紊乱

（1）翼外肌痉挛：表现为疼痛和开口受限，因口腔用力不当造成。

（2）咀嚼肌群痉挛：各咀嚼肌的功能不协调、功能亢进和痉挛，而关节的结构和组织均正常。

3．关节结构紊乱　此为关节盘、髁状突和关节窝之间的结构紊乱，尤其关节盘-髁状突结构关系的异常，包括各种关节盘移位、关节盘附着松弛或撕脱及关节囊扩张等。

4．关节器质性改变　关节骨、软骨和关节盘器质性改变，实质是退行性骨关节炎。关节运动时，可闻连续性摩擦音或多声的破碎音。自觉症状不明显且病情稳定者，经治疗后破坏的骨质可修复；而有者自觉症状明显，且反复发作。X线片可见骨质硬化、吸收、囊样变，髁状突前斜面磨平及骨刺形成等，有者伴上下颌穿通或关节盘移位。

5．颞下颌关节脱位　髁状突滑出关节囊以外，超越了关节运动的正常限度以致不能自行复回原位者，称为颞下颌关节脱位。按其部位分为单侧脱位和双侧脱位；按性质分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁状突脱出的方向、位置又可分前方脱位、后方脱位、上方脱位及侧方脱位。后三者主要见于外力损伤，并常伴下颌骨骨折和颅脑损伤症状。

6．颞下颌关节强直

（1）关节内强直：多发生于15周岁以前的儿童，其常见原因为炎症且多由邻近器官的化脓性炎症扩散所致（尤以化脓性中耳炎最为常见），也见于下颌骨髓炎、脓毒血症等血源性化脓感染，或为下颌骨损伤、产钳损伤及类风湿关节炎等所致。

（2）关节外强直：既往以坏疽性口炎（走马疳）为多，现以关节外邻近组织损伤为多。尤其为上颌结节或下颌升支部位的开放性骨折或火器伤，在上下颌间形成挛缩的瘢痕而致关节强直。颜面部物理或化学性三度烧伤后造成面颊部组织广泛瘢痕，也是常见原因之一。口腔内手术创面处理不当后遗关节外瘢痕挛缩，或鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗、颌面软组织广泛纤维性变等，也可造成颌间瘢痕挛缩。

（3）混合性强直：关节内和关节外强直并存所致。

【诊断依据】

1．病史　有颞下颌关节及其邻近组织炎症、外伤或肿物等相关病史。

2．临床表现　嘱患者开口见其开口度较小，尽力张口也不能达其最大程度即可确诊。检查局部可有红、肿胀、热、畸形、瘢痕或肿物等。

3．辅助检查　查全血常规、血浆电解质，拍颞下颌关节侧位X线片。

【鉴别诊断】

1．颞下颌关节紊乱综合征　除张口困难外，伴有咀嚼时关节区及其周围肌群疼痛，常伴有关节弹响。

2．关节内强直

（1）病史：长达几年以上，主要症状是进行性开口困难或完全不能开口。造成进食困难，通常只能由磨牙后间隙缓慢吸入流汁或半流汁，或从牙间隙用手指塞入小块软食。

（2）面下部畸形：多发生于儿童，由于咀嚼功能减弱和下颌髁状突被破坏所致。面容两侧不对称，颌部偏向患侧。患侧下颌体及下颌升支短小，相应面部反而丰满。双侧强直者，下颌内缩且后退。下颌骨及相邻软、硬组织，尤其舌和舌骨均处于后缩位置，与咽后壁间距离缩小，从而造成上呼吸道狭窄，以至引起OSAHS。

（3）咬合关系错乱：牙的排列和垂直方向生长均受影响，造成关系明显错乱：①下颌磨牙倾向舌侧，下颌牙的颊间咬于上颌牙的舌尖甚至无接触；②下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离。如关节强直于成年人或青春发育期后发病，则面部关系无明显畸形而仅有开口受限。

（4）髁状突活动减弱或消失：用两手小指末端放在两侧外耳道内并将拇指放在颧骨部，嘱患者做开闭口运动和侧方运动。此时通过外耳道前壁不仅能查明髁状突有无动度，且可比较两侧髁状突运动的差别。关节内强直则无动度或动度极小（纤维性强直），而健侧则活动明显。

（5）X线检查：颞下颌关节侧位X线片，可见3种类型。①正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊且关节窝及髁状突骨密质有不规则破坏，临床上可有轻度开口运动，此型多属纤维性强直；②关节间隙消失，乙状突和关节窝融合成很大的致密团块而呈骨球状；③致密的骨性团块可波及乙状切迹，下颌升支与颧弓完全融合成“T”形。

3．关节外强直

（1）病史：常有坏疽性口炎引起的口腔溃烂，或有上下颌骨外伤史及放射治疗等病史。

（2）口腔或颌面部畸形：颌间挛缩常使患侧口腔颊沟变浅或消失，并可触到范围不等的条索状瘢痕区。由坏疽性口炎引起者，常伴软组织缺损畸形及牙排列错乱。由损伤或灼伤引起者，诊断比较容易。

（3）髁状突活动减弱或消失：与关节内强直相比，多数挛缩的瘢痕较关节内强直的骨性粘连有伸缩性，开颌运动时患侧髁状突尚有轻微动度，尤以侧方活动更为明显。如颌间瘢痕已骨化成骨性强直，则髁状突的活动可消失。

（4）X线检查：侧位X线片，髁状突、关节窝和关节间隙清楚可见。下颌骨或颧骨后前位X线片，有时可见上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄且密度增高，或有大小不等的骨化处，甚至上下颌骨之间或下颌与颧骨、颧弓之间形成骨性粘连。

4．肿瘤　颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因肿瘤在深部不易被查出而误诊为颞下颌关节紊乱综合征。当开口困难且伴有脑神经或其他症状者，应考虑有以下部位肿瘤的可能：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨骨瘤；②颞下窝肿瘤；③翼腭窝肿瘤；④上颌窦后壁癌；⑤腮腺恶性肿瘤；⑥鼻咽癌等。

5．颞下颌关节炎

（1）急性化脓性颞下颌关节炎：关节区可见红肿且压痛明显，尤其不能上下对，稍用力即可引起关节区剧痛。

（2）类风湿下颌关节炎：常伴有全身游走性、多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累。晚期可发生关节强直，血清RF呈阳性。

6．耳源性疾病　外耳道疖和中耳炎症，也常放射到关节区引起疼痛并影响开口和咀嚼。仔细进行耳科检查，则不难鉴别。

7．颈椎病　可引起颈、肩、背、耳后区及面侧部疼痛，容易误诊，但疼痛与开口和咀嚼无关，而常与颈部活动和姿势相关，有者伴有手部感觉和运动异常。X线片可显示颈椎有骨质变化（第26章第八节）。

8．乳突过长症　除吞咽时有咽部疼痛和感觉异常外，常在开口、咀嚼时引起髁状突后区疼痛及关节后区、耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查，可显示过长的乳突而确诊。

9．癔症性牙关紧闭　常与全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，诊断比较容易。此病多发生于青年女性，既往有癔症史及独特的性格特征。一般在发病前有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示），常能奏效。

10．破伤风牙关紧闭　由破伤风梭菌引起的一种以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染，一般都有外伤史。痉挛通常从咀嚼肌开始，初为咀嚼肌少许紧张（即患者感到开口受限），继之出现强直性痉挛而呈牙关紧闭。同时还因表情肌的紧缩致面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。重则全身伸肌强直收缩，形成角弓反张。

【病因治疗】

查明引起开口困难的相关病因，进行治疗。

【对症处理】

肌肉痉挛和颞下颌关节紊乱常采用非手术治疗，如全身用药、物理治疗、神经阻滞、针灸、关节腔内注药和冲洗、关节镜外科治疗、正畸治疗、修复治疗及肌肉训练等。

【手术与麻醉】

无论颞下颌关节内强直或关节外强直，严重者均应采用外科手术治疗。此类患者如选用全麻，应视其开口度大小而选择插管通路。如能容纳喉镜片（成年人约3cm），可行经口插管。不能置入喉镜片者，应选择经鼻插管。经验丰富的麻醉医师，可在清醒或给予依诺伐入睡后在保留呼吸下盲探插管。其前应做环甲膜穿刺，注入2%利多卡因3～5ml使声门开放，也可经环甲膜置入钢丝（带芯的硬膜外导管）并经鼻孔引出，行经鼻牵引插管。如有条件，最好借助纤维支气管镜插管。一旦导管插入气管内，麻醉维持方法并无特殊。但应注意，此类患者因长期饮食不佳可伴营养障碍和（或）电解质紊乱，尤其低钾血症。如无特殊情况，2～3h应静脉补氯化钾1g和硫酸镁1～2g。术后清醒拔除气管导管，以免发生呼吸道阻塞。