漫谈《金匮要略方论》

（1964年4月）

一、《金匮要略方论》概况

（一）《金匮要略方论》的发现

《金匮要略方论》在宋以前无所闻，约在宋仁宗时（公元1023～1063年）翰林学士王洙于馆阁中发现，书凡三卷，叫《金匮玉函要略方》，上卷论伤寒，中卷论杂病，下卷载方药及疗妇人病诸法。林亿等校印医书时，以这书论“伤寒”部分过于简略，不如十卷本（即《伤寒论》现行本），便从中卷论杂病以下，到“服食禁忌”，共25篇，略加校订，仍分作三卷，去掉“玉函”二字，更名为《新编金匮要略方论》。其实张仲景在《伤寒论·自序》曾说：“为伤寒杂病论合十六卷”，而现行《伤寒论》仅有十卷，其中并无杂病，可见杂病部分，确是亡失了。现在把《伤寒论》叫做“玉函”，把杂病叫做“金匮”，都是尊称之义。

（二）《金匮要略方论》的主要内容

《金匮要略方论》全书共25篇，608条，226方，附方28首。除第一篇《脏腑经络先后病脉证》属于绪论性质，第二十四《禽兽鱼虫禁忌并治》、第二十五《果实菜谷禁忌并治》两篇叙述各种饮食禁忌，以及中毒、解毒，第二十三篇为杂疗方外，所有21篇，分别列述了44种病证，计：痓病、湿病、中暍、百合病、狐惑、疟疾、中风、厉节、血痹、虚劳、肺痿、肺痈、咳嗽上气、奔豚、胸痹心痛短气、腹满、寒疝、宿食、五脏风寒证、积聚证、痰饮、消渴、小便不利、淋病、水气、黄疸、惊悸、衄血、吐血、下血、瘀血、呕证、吐证、哕证、疮痈、肠痈、浸淫疮、趺蹶、手指臂肿、转筋、蛔虫、妇人妊娠、妇人产后病、妇人杂病等。因此，它是张仲景阐发杂病证治的专书。

（三）《金匮要略方论》与《伤寒论》的关系

从王洙所说：“上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人。”相当于现在编书，上篇总论、中篇各论、下篇附方，同一组织形式。再从内容的实质来看，《伤寒论》和《金匮要略》有许多相同的条文，不必说了，就在各个疾病里，亦贯通了总论（《伤寒论》）“辨证论治”的精神，试举出几个例子来说明。

《伤寒论》91条说：“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”凡是里虚甚而有表证的，总得先温里，后解表。这是辨认表里虚实、轻重缓急的原则之一，任何疾病，只要符合这种情况都适用。而《金匮要略》第14条亦说：“问曰：病有急当救里救表者，何谓也？曰：医下之续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表也。”与《伤寒论》条文两相比较，组织的形式尽管两不相同，但精神实质可说都无两样。

《伤寒论》136条说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”这是表里两实证，所以用大柴胡汤来通里达表，但是仅有“热结在里”一句话，没有具体的症状可以征验。而《金匮要略》135条说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”才把“热结在里”的具体内容，完全补明白了。因为心下满痛是大柴胡证，而腹中满痛是大承气证，里实则一，部位悬殊。

二、运用《金匮要略》方药的体会

（一）小建中汤和黄芪建中汤

两方出《血痹虚劳病脉证并治第六》。90条云：“虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”91条云：“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。”《伤寒论》亦说：“阳脉涩，阴脉弦，心中烦悸，腹中急痛，小建中汤主之。”

现用本方于胃脘痛（溃疡）效果良好，首先是腹痛应以不拒按为准。《苏沈良方》云：“小建中汤……治腹痛如神，然腹痛按之便痛，重按却不甚痛，此只是气痛。”属于虚寒型的腹痛。其次是“里急”证状，即里虚拘急，病人自诉为“纠结感”，为阴阳营卫两虚，经脉失养所致；又其次是：脉来弦细，也就是“阳脉涩，阴脉弦”。余用两方常加山楂、陈皮、清半夏、乌贼骨、伏龙肝。总之，宜于虚证，不宜于实痛。两方之不同点，即气虚甚者始用黄芪，溃疡久者尤不能不用黄芪，以黄芪主痈疽，为疮家托脓圣药。

（二）射干麻黄汤

此方出《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。101条云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，以致咽喉中作水鸡声响。换言之，即肺中饮邪，上入喉间，与呼吸之气激荡而成。方用射干、紫菀、款冬利肺气，麻黄、细辛、生姜发邪气，半夏降逆，又以五味敛肺，大枣安中，是澄本清源之法。

现用于治支气管炎、支气管喘息。运用的要点：一是上气；二是水饮。麻黄、细辛、半夏、五味子，为小青龙汤治水饮的主力药，加以紫菀，尤有助于利水饮，其中除缺茯苓外，还有苓甘五味姜辛半夏汤，是治冲气的，所以它能治上气。麻黄宣发，射干肃降，两相配合，于肺尤宜。

（三）温经汤

此方出《妇人杂病脉证并治第二十二》。387条云：“问曰：妇人年五十所，病下利（血）数十日不止，暮即发热，少腹里急腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰，此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。”

温经汤是调经主方。以麦冬滋胃液，人参补胃气，生姜行胃气，半夏和胃气，胃气既顺，则水谷之精微易于消化。阳生阴长，而血液可充。更以阿胶补血之不足，芍药、甘草，酸甘相合以助之。当归、川芎以行血之停滞，丹皮以泻血中之伏火，桂枝以和营卫，吴萸以和肝胃。全方注重阳明，一寒一热、一滋一燥、一补一行，不使偶偏，故凡经少能通，经多能止，子宫虚寒者能孕。

现用于功能性子宫出血，热甚去桂枝、吴萸，寒甚去丹皮，气虚重人参，血虚重归芍，血多去川芎，加侧柏叶、藕节，淋沥不尽重参去芎加白术、茜草，腹痛加醋灵脂、炒蒲黄，低热加白薇玉竹。

（四）栝蒌薤白汤（共三方、附二方）

1．栝蒌薤白白酒汤

此方出《胸痹心痛短气病脉证治第九》。116条云：“胸痹之病，喘息咳唾、胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”

寸口脉沉迟，阳气衰微也，关上小紧者，胃以上有阴寒结聚，阳气痹而不用，上下不相顺接，则喘息咳唾、短气，胸背痛。总为阴邪占居，阳气不通之证。方用栝蒌开胸结，薤白宣心阳，白酒敞痹通阳，行气血环转周身，仪前后上下之气贯通无碍，则痹消矣。今用以治冠心痛，憋气而痛不甚者。

2．栝蒌薤白半夏汤

117条云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。”

胸痹不得卧，肺气上而不下也，心痛彻背，心气塞而不和也，比前条痹着尤甚，多见于痰饮证，故加半夏以涤饮降逆。今用于支气管喘息证。用生半夏定痛较捷。

3．枳实薤白桂枝汤

118条云：“胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”

胸痹本是阳微阴盛之证，今上下痰饮水气郁积于胸，而见以上诸证，则用枳实、厚朴泄痞，行留结，降抢逆，得桂枝化太阳之气，胸中之滞塞自开，三药与薤白、栝蒌配合，阴湿邪气，一泄无余。本方治支气管炎实证。

人参汤方，即人参、甘草、干姜、白术四味，亦即理中汤，所以治脾胃虚寒证，人参白术所以益脾，甘草干姜所以温胃，中气强则痞气自散。本方加三七粉治心前区痛。

4．乌头赤石脂丸

122条云：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”

心背彻痛，连连不休，为阴寒邪盛阳光欲熄之候。用附子之温，乌头之迅，佐干姜行阳大散其寒；佐蜀椒下气，大开其郁；复佐赤石脂入心以固涩，无虞阳气之散失。本方治心绞痛（剧痛）。

（五）半夏厚朴汤

此方出《妇人杂病脉证并治第二十二》。383条云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

凝痰结气，阻塞咽嗌之间所致，用半夏、厚朴、生姜辛以散结，苦以降逆。茯苓佐半夏以利饮引涎，紫苏芳香以宣通郁气，俾气舒涎去，则病自愈。

（六）甘麦大枣汤

此方出《妇人杂病脉证并治第二十二》。384条云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”

脏，心脏也。静则神藏，躁则神不能安，便神不自主而悲伤欲哭。方用小麦养心液，和肝之客热，且能消烦利溲，故以为君；生甘草泻心火而和胃，大枣调胃以缓躁，则躁止而病自除。于甲亢、心动过速有显效。

数欠伸，肝之病也。子能令母实，盖病本于血，心为血主，肝之子也，心火泻而土气和，则胃气下达；肺脏润，肝气调，躁止而病自除。

三、《金匮要略方论》注本介绍

（一）《金匮玉函经二注》

此书凡二十二卷，明初赵以德衍义，清吴门周扬俊补注。赵氏《衍义》流传甚少，从周扬俊补注成为《二注》后，知道《衍义》的才渐次多了。赵氏本着仲景撰用《素问》《九卷》之旨，据《内经》以阐发《金匮》各篇的理论，这与成无己注《伤寒论》颇有类似之处。因而阅读赵氏《衍义》，可以帮忙我们如何运用《内经》理论于临床实践。至周扬俊补注，则多本于喻嘉言，喻氏于仲景书的研究是较有心得的。看了《二注》，对于许多病证的理解，以及辨证的分析，都大有裨益。

（二）《金匮要略心典》

此书凡三卷，清吴门尤在泾集注。尤氏于平心研读时，随心所得，笔之于书，积久而成，故名曰“心典”。徐大椿对本书的评价说：“条理通达，指归明显，辞不必烦而意已尽，语不必深而旨已传。”反映了这部书的特点。

（三）《金匮要略方论本义》

此书凡三卷，清杨乡魏荔彤释义，注《金匮》而议论风生、发明最多的，要算这本书。

以上三本书，各有特点，读《二注》可以丰富我们的基本理论，读《心典》可以扼要地掌握各篇的内容实质，读《本义》可以启发我们深入分析疾病的方法。近人曹颖甫的《金匮要略发微》亦可读。

总之，无论看任何一家注解，都必须结合临证实际进行研究。例如：362条“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之。”371条：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之。”绞痛是由水湿邪气侵犯营分而痛，故用川芎、当归、芍药以和营，白术、茯苓、泽泻以除湿，水湿去而营血和，其痛自愈。绞痛是由元阳不足，营血虚寒所致，故用当归以温经，羊肉以补虚，生姜以散寒，其痛亦愈。但其虚实悬殊。