理中汤中加连梅，寒温合用疗肠炎

寒温之争，远始于宋代庞安时、元代刘完素，分庭于清代叶、薛、吴、王诸家，逐渐形成与伤寒对峙的温病学派。郭老认为，温病从伤寒中独立出来是一大进步，伤寒与温病分流，两个学派的论争，曾促进中医学的大发展，成就是辉煌的。然而，随着实践经验的积累和认识的深入，近现代不少医家又提出“寒温结合”，对此，郭老从临床实际考虑认为是必然的，并观察到，临床上寒温并无绝对界限，往往同一疾病寒温互相渗透，或是不同的阶段表现或寒或温。因此，同一种疾病时而用伤寒法，时而用温病法，或者同用的事情是经常发生的。如少阳半表半里证合并三焦湿热证、阳明腑实证合并心包痰热证、少阴热化证合并营热动血证等，都是常见的。即便仅看《伤寒论》113方也大多寒温并用，攻补兼施，升降两行，足资为临床寒温杂合病证之多、治法自当寒温合用提供证明。郭老认为，尤其是脾胃肠道病症，足太阴脾属阴经领衔，多虚多寒多湿，性亦偏阴偏寒；而足阳明胃、手阳明大肠属阳经领衔，多实多热多燥，性亦偏阳偏热，因此脾胃肠道病证，本具有寒热错杂之特性，这一点仲景早以认识，故才有泻心汤类方寒温合用，多以姜、夏、参之类针对太阴之寒（湿），以芩、连之属针对阳明之热，是为经典，现之临床运用于寒热错杂的胃脘疼痛、呕吐、腹泻等，屡效不爽。但郭老指出，考泻心之属，燥湿清热，健脾益气有余，所以针对上述病证见到舌苔黄腻或白黄相间而腻者多有疗效，但若已然出现阴伤之证，见到阴津受损之征（如久泻、反复呕吐等或口渴喜阴或舌苔薄黄而少，或间夹裂纹等），则会因泻心汤清养脾胃之阴力不足而乏效或短效。因此，常取《伤寒论》理中丸换成汤剂，再取《温病条辨》连梅饮中连梅，合为寒温并用的连梅理中汤，针对既有寒湿困脾，又有热结胃肠，尚兼脾胃阴损的寒热错杂证，如腹泻、呕吐等，疗效颇佳。若中焦虚寒重者，常加制附子（先熬1小时）等；偏寒凝气滞者，常加丁香、吴茱萸等；偏寒湿较重者，常加砂仁、法半夏等。示验案一例如下。

【脉案】韩某，男，20岁，教师。

病史：3年前患“急性肠炎”，服西药后基本治愈，次年因食不洁之物突然复发，服中西药多剂未见明显好转，腹泻反复发作，持续两年余。两天前因过食生冷，又致腹泻发作，日4～5次，便带黏液，小腹冷痛，腹胀肠鸣，食欲差，服西药未效，故此来院就诊。

刻诊：面色淡白无华，精神欠佳，腹部无压痛。自诉素体怕冷，触之四肢欠温。舌苔白滑，脉弦滑而数。

辨治：此为中焦虚寒，脾阳不运，郁热内伏之象。治宜温中散寒，益气健脾，佐以清热，方予理中汤加味。

处方：炒白术15g，炮姜12g，党参15g，炙甘草6g，制附子12g（先煎1小时），乌梅12g，黄连3g。共进3剂，腹泻停止，后以理中丸调理月余，告愈。

【治验思路解析】本案患者素体怕冷，过食生冷容易加剧，提示素体脾阳亏虚，且腹泻反复长达3年之久，致脾阳更虚，阴寒内盛，脾失健运则水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成久泻。患者一派脾阳虚损，寒湿内盛之征，但郭老抓住其脉数的客观症状，没有轻易舍脉从舌或舍脉从症，而是认为患者客观存在的症象都是辨证的依据，脉数与舌症不符，自然提示内有郁热，而郁热成因，则跟寒湿郁久化热有关；且患者久泻已逾多年，虽刻诊未见明显阴伤之机，但腹泻日久本已提示阴伤存在，其他刻诊未见阴伤征象，只是说明阴伤不重，而非不存在。所以投理中汤温脾散寒，振复阳气，又因其脾阳亏损较甚，所以加制附子助理中温振脾阳；加黄连善走中焦，既能清胃肠郁热，又具止泻之功；乌梅既能清养损伤之阴，也能止泻，如此一举多得，药味不多，但针对性强，辨证论治之优势就体现在这些方面。这正是，昔有仲景立理中汤治中寒，今有郭老创连梅理中汤寒温合用，其加减精妙可见一斑。还需注意的是，方中白术甘温健脾，但炒用方具良好止泻之功，由此可见，药物炮制品的选择也是处方用药需要斟酌仔细的一个重要方面。

此外，笔者以为，考仲景所言“杂病”，立《伤寒杂病论》一书之名，是告诫后学，“杂病”既包含外感、也囊括内伤，所谓杂病就是指的“病机错杂的疾病”，这就是杂病的病机本质和特点。正因为病机错杂，四诊合参进行辨证的时候就要尊重病人所表现的症状、体征，有是证辨是证，存在多少错杂的病机就要辨出多少，无论是寒热错杂，还是虚实错杂，还是多邪为病，还是多病位波及（如表里错杂、脏腑同病、多脏紊乱等），这都是复杂病机的体现；既然病机是复杂的，治法宗“随证治之”的原则，当然也是错杂的。因此，对于寒热错杂乃至虚实、阴阳错杂之证，辨治准确的重心不仅在于要清楚的辨出其为错杂之证，更重要的是要根据病症舌脉，辨出错杂的病机中，是孰重孰轻，还是几者皆重，以及各自的轻重程度，从而设立治法，侧重的一面，重点治，偏轻的一面，兼顾治，这才能更深层次地体现辨证论治。如仲景泻心汤与郭老连梅理中，均为脾胃肠道寒热错杂证而立，但泻心汤针对寒热错杂，寒重热也深；而连梅理中针对寒热错杂，却属寒重热轻之证，明确这点，才能更好地选方用药，加减化裁。