心脏移植手术病人健康教育

心脏移植手术从20世纪60年代起在世界范围开展至今，已发展成为终末期心脏病患者的常规治疗方法。心脏移植后病人心功能的显著改善是确立这种手术方法临床价值的重要依据之一。心脏移植的适应证随着手术量的增加、手术指征的扩大而有所变化。20世纪80年代早期以心肌病占多数，80年代末期及90年代早期因冠心病而接受移植手术的病人逐渐增多，尤其是在西方国家冠心病是常见病、多发病，在成人心脏移植中，冠心病心脏移植数量已经超过心肌病。随着临床技术的不断提高和临床经验的积累，心脏移植的疗效不断改善。在影响术后早期效果或1年死亡率的危险因素中，除了术前是否应用循环辅助装置或长期使用呼吸机、受体的年龄过大或太小、女性受体或供体、供体年龄过大以外，心肌保护和感染仍是主要因素。远期死亡的原因主要是慢性排斥反应的结果，即冠状动脉粥样硬化和以淋巴瘤为主的恶性肿瘤。现代免疫抑制药即使联合应用，也只能延迟和减轻排斥反应，减少药物的不良反应，使病人逐渐耐受，还远不能完全控制排斥反应的发生。尽管包括心脏移植在内的大器官移植已经取得非凡的成果，但是脏器移植的供体来源问题至今没有得到根本解决。虽然同种移植为脏器移植的实现打开了局面，但仍不能满足病人的需要。目前，免疫耐受和动物转基因等正在重点研究，期望可以推动脏器移植技术实现飞跃性进展。

【疾病特点】

1．手术危险性大　心脏移植病人绝大多数是经过内科治疗无效，外科手术方法无法纠治的终末期心脏病或极端复杂的先天畸形，只能采用心脏移植方法医治。此种病人住院时间久，心功能明显减退，术前多数病人存在充血性心力衰竭、心律失常，体内其他重要器官如肾、肺、肝、脑等功能严重受损，给手术和麻醉带来更大的危险性。因此，充分的术前准备是心脏移植成功的关键。

2．心理问题严重　由于病人对内科治疗失去信心，面对心脏移植手术会产生较严重的恐惧和焦虑心理。病人的顾虑是多方面的，包括手术的安全性、效果、今后的生活、工作、婚姻、生育、经济和社会关系等问题。过度焦虑、过分紧张会产生失眠、心动过速或心律失常，甚至术后产生创伤性精神异常。少数病人在手术前夜、手术日晨或进入手术室前，因过度的精神紧张造成心动过速、心室颤动甚至心跳骤停。

3．全身状态差　慢性心功能不全的病人由于充血性心力衰竭的分解代谢产物的作用，肺部长时间淤血，或其他肺部问题引起呼吸能量的消耗，以及胃肠道黏膜充血或肝功能障碍引起的消化或吸收功能不良等原因，使之处于不同程度的消瘦或营养不良状态，少数病人出现心源性恶病质。但由于体内水、钠潴留，体重减轻可能并不明显。

4．术前肺功能损害严重　长期肺部淤血，部分病人反复出现肺部感染，造成呼吸道阻力增加，肺泡与毛细血管间组织增厚，特别是肺泡基底膜增厚，影响气体交换与弥散功能。由于炎性和阻塞性病理改变，术前病人肺功能多严重受损。

5．术后隔离要求严格　感染是心脏移植术后早期仅次于排斥反应的死亡原因，且是晚期死亡的最常见原因。感染易发生于心脏移植术后早期（1年内），尤以数周内最为常见。术后2～3周需住单独房间，对消毒要求严格，房间必备的一切物品和空气均需进行严格消毒，监护期间严格禁止家属探视，因此，需做好解释工作，以取得家属配合。

【健康教育要点】

1．手术前健康教育

（1）心理调适指导：病人重病缠身，要求移植心切，等待供体期间易出现焦虑和担心移植失败的复杂心理。耐心解释病人提出的各种问题，详细介绍心脏移植手术的相关知识，如手术方法、手术大致经过、手术风险性、术后监护条件、隔离知识、监护项目、意义、配合治疗及护理的注意事项等，使其树立对心脏移植的信心，积极配合围术期各项准备和治疗。

（2）术前准备指导：心脏移植病人因须等待合适供体，术前住院时间较长，术前用药较其他心脏手术病人多，并且种类复杂。告知术前各项检查及治疗的目的、意义、内容、方法和注意事项，说明心脏移植的前提是心功能调整到最佳状态。解释应用强心、利尿、扩血管药物的作用机制及不良反应，说明进食原则是限制钠盐，每日0．5～1g，进高蛋白、低脂、易消化的饮食，限制活动量。讲解休息、睡眠、饮食营养与疾病治疗相互关系，及术前治疗心力衰竭、控制感染的重要性。

（3）适应行为训练：术前3d指导进行腹式呼吸、有效咳嗽咳痰、床上排泄、肢体功能锻炼和上呼吸机手语训练。

2．手术后健康教育

（1）监护配合指导：麻醉清醒后即告知所处的监护环境，讲解连接身体各种监测导线和生命管道的作用，鼓励用手语或写字板表达需求，强调应积极配合检查、治疗和处置，不能自行拔除生命管线。

（2）并发症预防指导：为预防肺部并发症，拔管后鼓励病人咳嗽咳痰，讲解肺部理疗的方法和配合要点。鼓励病人表达因肺部护理造成的痛苦，以便有效止痛，使病人敢于深呼吸和咳痰。为预防深静脉血栓形成，说明进行下肢被动肌肉锻炼的意义，病情稳定后，指导尽早进行主动锻炼，循序渐进增加活动范围和活动量。

（3）适应隔离指导：说明护士为病人做所有的操作需要洗手、戴口罩和穿隔离服的目的是保护病人避免造成医源性感染，而非嫌弃病人。为预防感染和早期排斥反应，护士要频繁给病人留取血、尿、痰标本，还要限制家属的探视，这些可能会增加病人的孤独感、痛苦感。指导病人了解术后隔离措施的意义，纠正其抵触情绪和不良反应，保证各项措施有效落实。

3．出院健康教育

（1）日常生活指导：教育病人出院后培养良好的生活习惯，生活要有规律，3个月内充分休息，根据机体状况做力所能及的家务劳动。避免劳累，补充营养，不可暴饮暴食，戒烟忌酒，促进心功能恢复。出入公共场所要戴口罩、手套，避免进入空气污浊场所，尽量防止感冒，杜绝与上呼吸道感染人群接触，加强个人卫生，一旦发现感染表现尽早就医治疗。

（2）用药指导：心脏移植后为预防排斥反应需终身服用免疫抑制药，术后常采用免疫抑制“三联”、“四联”方案。说明用药的目的、重要性，用药剂量、方法、服药时间和注意事项，强调不可随意加减药量或自行换药。交代用药期间定期测定血药浓度和肝、肾功能，以便调整药量和及早发现药物不良反应与排斥反应。恶性肿瘤为免疫抑制剂治疗的严重并发症，环孢素易引起恶性淋巴瘤，硫唑嘌呤主要诱发皮肤癌。因此，告知病人术后避免长时间日晒。此外，还应注意潜在的慢性排斥反应，其主要表现为小冠状动脉弥漫性狭窄。因心脏已去神经，故不出现心绞痛的症状，常可发生无痛性心肌梗死甚至猝死。嘱咐病人出院期间定期监测ECG，及早发现心肌缺血，警惕出现无痛性心肌梗死。

（3）自我护理指导：心功能差的病人教会每天测量和记录24h尿量及脉搏次数。要求病人限制水和盐的入量，不要吃过咸的食物，不可一次喝水过多，宜少食多餐，吃易消化营养丰富的高蛋白、高维生素、低脂肪食物。服用强心利尿药者提醒病人须在医生指导下用药，用药期间注意观察脉搏变化，判断有无出现洋地黄中毒症状，如视物为黄色或绿色，脉搏不规则且慢等。服洋地黄时禁用钙剂，如出现脉搏加快、漏跳，近段尿量较多，可能是低血钾的表现，应嘱咐吃含钾高的食物，如橘子、香蕉等。

（4）复诊指导：排斥反应和感染是术后1年内最常见的并发症和主要死亡原因，防止其发生的重要措施是密切的随访观察及定期进行心内膜心肌活检，并与无创监测手段对比。帮助病人制定复查计划，说明发现下列征象应及时就诊检查：如发热、感染征象；心慌、气短、乏力、心律失常等征象；使用免疫抑制剂后出现高血压、高血脂、高血糖、骨质疏松及少尿、水肿、肾衰竭或其他脏器衰竭等征象。