【病历摘要】 患者，女，75岁。
1．主诉 左肩关节活动障碍1个月。
2．病史 患者自诉2010年3月摔倒，左手着地致左肱骨近端骨折，在外院行夹板固定术。患者1个月前发现左肩关节活动障碍，求进一步诊治，来天津中医药大学第一附属医院就诊，患者一般情况可，否认高血糖、高血压病史。
3．门诊查体 左肩上梳于脑未及对侧耳，反手于背至同侧腰部，外展40°，内收30°，中立位外旋5°，内旋60°，前屈40°，后伸40°，未能行上举动作，肱二头肌长头肌腱压痛，冈上肌、冈下肌、大圆肌、小圆肌均有压痛，斜方肌中部压痛。
4．辅助检查 左肩关节正侧位X线片（外院）示：骨折已愈合，对位欠规整（图44－1，图44－2）。
图44－1 左肩关节正位X线片
图44－2 左肩关节侧位X线片
5．诊断
（1）左肱骨近端陈旧性骨折。
（2）冻结肩（继发性）。
6．治疗方案
（1）荣筋片，4粒／次，2／d。
（2）湿敷治疗＋直流电药物透入，1／d。
（3）布洛芬乳膏，每次3g，3／d。
7．复诊及随访
图44－3 治疗后外旋角度
图44－4 治疗后前屈角度
【病例分析】
1．诊断思路 患者3个月前有肱骨近端骨折史，经非手术治疗后，近1个月肩关节活动受限，经查体发现左肩关节活动明显受限，根据患者病史，在排除其他疾病情况下诊断为继发性冻结肩。
2．治疗要点 冻结肩的治疗原则是针对冻结肩的不同时期，或是其不同症状的严重程度采取相应的治疗措施，应以非手术治疗为主。本案患者属于继发性冻结肩，关节功能障碍是其主要问题，治疗重点以恢复关节运动功能为目的，并且必须要兼顾陈旧性骨折的情况。可以采用理疗、推拿手法、功能锻炼等措施，以达到解除粘连、扩大肩关节运动范围、恢复正常关节活动功能的目的。本案患者治疗主要以湿敷理疗、叶氏活血舒筋手法治疗为主，并配合患者积极进行功能锻炼。
3．预后转归 根据上海市冻结肩临床优势专病建设中心设计的肩关节周围炎疗效评定量表，本案患者在治疗后的量表评达到治愈标准。
【专家点评】 冻结肩按形成原因分为原发性和继发性两种。肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌腱韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的摩擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性冻结肩。继发性冻结肩是继发其他疾病发生的肩关节周围炎。最常见的是继发于肩部或上肢急性创伤后的冻结肩。肩部创伤，包括肩部骨折，如锁骨骨折、肩胛骨骨折、肱骨近端骨折等；肩袖断裂、韧带断裂等均需要对肩关节进行较长时间的固定。本案患者就是肱骨近段骨折，原则上讲如果骨折不合并有肩部损伤，不会影响肩关节功能。但无论手法复位还是手术切开复位，复位后均需一定时间的外固定。如果忽略了肩关节功能锻炼，就可能影响肩关节功能。尤其是由于长时间不做肩关节活动的老年患者。肩部肌肉不运动，静脉和淋巴液淤滞，循环缓慢，组织水肿，渗出的浆液蛋白在关节囊皱褶和滑膜反折处以及肌肉间形成粘连，造成肩关节僵硬，出现肩关节活动受限，造成肩关节囊粘连，挛缩，形成冻结肩。
肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的4%～5%，多见于青壮年高能量创伤及老年人骨质疏松性骨折。一般说来，越靠近肩关节的骨折，活动肩关节时骨折处所受的应力就越大，因而肩关节需要固定的时间就越长，发生肩关节僵硬的机会就越大，病情也相对较重。外来暴力致上肢某一部位骨折的同时，肩关节也常间接地受到创伤，这种损伤常被骨折处的剧痛、畸形所掩盖而未引起注意；或即使注意到肩部疼痛，也因X线片未发现肩部骨折而未予重视。肩周软组织修复过程中产生的纤维粘连即可成为日后导致肩关节僵硬的重要因素。此外，骨折治疗过程中肩关节过久的固定也会引起关节炎、滑膜及肌肉间的粘连，诱发本病。因此肱骨骨折治疗原则是复位、固定、功能锻炼。治疗的目的是在促进骨折早日愈合的同时最大限度地恢复肩关节功能。早期适时的肩关节功能锻炼以预防术后肩关节僵硬。
本案患者由于没有早期的功能锻炼，又因肩关节长时间地固定，而且是老年患者，故形成继发的冻结肩。患者虽为继发性冻结肩，然其肩关节活动受限还是以周围软组织的粘连为主，治疗上仍以非手术治疗为主，针对这一临床病理特点，我们在传统的叶氏九部手法的基础上演变出三维动态牵伸回旋法，用此法将肩关节各个方向上的运动（三维运动）降为三个面上的一维运动。使肩袖、关节囊、滑囊及韧带、腱鞘各个不同点和面受到牵拉、回旋，得以松解。经过1个月的治疗同时结合理疗和患者积极的功能锻炼，患者肩关节的功能得到极大改善。
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