（一）概述
颈椎后凸畸形可以出现颈项部酸痛、无力、僵硬，严重者可以出现颈部活动受限，特别是颈部不能后伸，目光不能平视前方；严重的颈椎后凸畸形患者还可以出现代偿性的胸椎生理性后凸消失以及腰椎前凸加大等；部分严重的颈椎后凸畸形可以导致慢性颈脊髓损害。颈椎后凸畸形矫正手术的目的是改善颈部外观、缓解颈项部酸痛无力活动受限等症状，对于出现脊髓压迫症状者可以解除颈脊髓压迫、改善脊髓功能。
（二）适应证
不同原因以及不同程度的颈椎后凸畸形，其治疗原则和方式是不同的。
颈椎没有退变的青壮年，由于颈项肌劳损、颈项肌筋膜炎所导致的颈椎生理曲度消失以及颈椎反弓、轻度后凸，是无需手术治疗的。
老年人的退变性颈椎后凸畸形、陈旧性的颈椎骨折脱位、先天性颈椎畸形、肿瘤，还有强直性脊柱炎和类风湿关节炎晚期出现的颈椎后凸，以及继发于颈椎后路全椎板切除术的医源性颈椎后凸，一般后凸畸形程度较轻，如出现脊髓损害的并发症，可手术矫形治疗，同时改善脊髓功能。
发生于青少年的继发于颈椎后路全椎板切除术后的医源性颈椎后凸，以及继发于Ⅰ神经纤维瘤病的颈椎后凸畸形，往往畸形程度较重，同时并发脊髓损害，处理十分困难，应当手术治疗。
（三）禁忌证
并发严重骨质疏松的颈椎后凸畸形。
（四）手术步骤
1．术前准备 术前应当拍摄颈椎的正侧过伸过屈片，MRI、CT的横断面扫描及矢状位重建和表面重建片。同时应当拍摄全身及颈部的正侧位片，颈部过伸过屈位片，以有利于手术前后的对照。通过影像片，仔细分析确定矫形融合固定的节段和范围。
后凸畸形程度较轻者可以直接进行颈前路矫形内固定融合手术。
后凸畸形程度较重者应当先在悬吊牵引状态下拍床边颈椎侧位片，测量此时的颈椎后凸角，如在悬吊牵引状态下颈椎后凸矫形满意，则可直接准备进行颈前路矫形内固定融合手术；如在颈椎悬吊牵引状态下拍颈椎侧位片见颈椎后凸矫形不满意，则须持续进行颈椎悬吊牵引1～2周，或先行颈椎的前方或后方松解手术后进行颈椎悬吊牵引1～2周，而后再行颈椎的单纯前路或前后路联合矫形固定融合术。
颈椎悬吊牵引方法是让患者仰面平卧于普通的骨科牵引床上，用宽约10cm的颈项部牵引兜带围兜颈项部，通过2个牵引滑轮使颈项部产生竖直向上方向的牵引力，颈项部须牵引离开床面一定高度，肩背部可用枕头或被子垫高5～10cm。牵引重量6～12kg，根据患者体重不同及对牵引的耐受程度不同有所差别。刚开始牵引时，牵引重量可较轻，头枕部不离开床面；待患者耐受后，可加大牵引重量，使头枕部能离开床面为宜。牵引后即刻及每周均床边拍颈椎侧位片观察牵引后颈椎后凸的预矫形效果，待颈椎预矫形效果满意后再次进行矫形内固定手术。颈椎悬吊牵引期间，患者可自由控制牵引时间，无须绝对卧床。一般白天持续牵引，夜间卸除牵引重量，停止牵引，有利于夜间睡眠；白天进食时可卸除牵引正常坐起进食，也可卸除牵引下床大小便；甚至白天感牵引疲劳后也可卸除牵引下地休息（图10－1）。
图10－1 颈椎悬吊牵引法
2．麻醉 气管内插管全身麻醉。
3．体位 颈椎后凸的矫形固定术，一般不主张单纯后路矫形固定，如有必要，可先行后路矫形侧块或椎弓根钉固定后，再行前路的矫形固定术。
后路手术的体位大致同一般的颈后路手术，但由于要矫正后凸畸形，颈部不能过于屈曲；但过于后伸时切口内又难于显露。在手术过程中，头架或固定颅骨的Mayfield头架应当可按手术的要求进行一定程度的调整。
如单纯进行颈前路的矫形内固定术，或预先进行颈前路的软组织松解术，或已完成后路的矫形固定术时，患者取仰卧位，应当将患者的背部及颈项部充分垫高，使头枕部接近悬空，颈部充分后伸。再在枕部垫一薄枕，术中必要时可以抽出此薄枕，使颈部进一步后伸，以利于进一步的颈前路松解或矫形。
4．手术操作程序
（1）软组织松解术：后凸畸形程度较轻者或经悬吊牵引矫形满意者，无需松解，可直接行前路矫形固定术。
后凸畸形程度较重，经悬吊牵引矫形不满意者，可先行颈前路的软组织松解术。切口最好选用右侧胸锁乳突肌内侧的斜切口，该切口虽后期瘢痕较大，但手术时能满足充分显露及多节段的矫形固定操作。松解手术时应充分，应当部分或完全切断颈长肌，向两侧充分松解可小心切开钩椎关节的外侧关节囊的前面部分，但应注意防止椎动脉损伤。
（2）前路矫形固定融合术：颈椎前路矫正固定时最好采用多个间盘切除，或多个间盘切除结合椎体次全切除，多平面撑开，多个椎体固定的手术方法。间盘切除后椎间隙的植骨融合材料可选用椎间融合器，但如椎间融合器的高度不合适时，应当选用自体髂骨或钛网，应仔细选用固定坚强的钛板及螺纹较深的螺钉。
前路手术切除间盘，刮除软骨板时应注意保留终板，否则植骨材料易于向椎体中沉陷，导致矫形角度的晚期丢失。
前路手术切口内应当放置负压引流管。
即使有较严重的颈椎后凸畸形的患者，多数情况下采用颈椎悬吊牵引结合前路矫形内固定手术可达到满意的效果。
（3）前后路联合矫形固定融合术及后路矫形固定融合术：严重的后凸畸形以及合并有骨质疏松者，可以选用前后路联合矫形固定融合手术，可以获得更为可靠的融合固定。手术前最好先采用颈椎悬吊牵引预矫形，如有必要，还可以先行颈椎的松解手术。前后路联合矫形固定融合手术应当先行后路手术，再行前路手术。后路固定时可以选用侧块固定，但最好选用固定更为牢靠的椎弓根钉棒固定。后路手术开始显露及置入内固定钉时，可以使颈部适当前屈，以利于手术操作，进行钉棒或钉板连接固定时应调整头架，使颈部充分后伸，同时可使用器械矫形复位。固定后可行侧位透视或拍片观察矫形复位的情况，如矫形复位不满意，可松掉钉棒连接，进一步采用使颈部充分后伸的体位复位结合器械复位的方法来达到复位的目的。
对于程度较轻的后凸畸形并发颈脊髓病的患者，也可以选择后路椎管开大成形术同时辅以后路椎弓根钉或侧块矫形固定融合术，而不同时采用前路的矫形固定融合术。
和其他颈后路固定融合术一样，也应当进行侧块关节的关节间隙和椎板间充分植骨。
后路及前路手术切口内应当分别放置负压引流管。
5．术后处理 后凸畸形程度较轻、矫形复位容易、无明显骨质疏松者，术后可用前方较高的颈围领或头颈胸支具固定，保持颈部处于适当的后伸位，外固定需3个月左右。
后凸畸形程度较重、矫形复位较困难、并发有骨质疏松者，术后最好采用Halo－vest外固定，保持颈部处于适当的后伸位，外固定需3个月左右。
（五）典型病例介绍（图10－2～图10－6）
图10－2 例1，男，74岁。A、B．脊髓型颈椎病伴退变性颈椎后凸；C．行“颈前路C3椎体下半部分切除，C4椎体次全切除，C5～C6间盘切除，C3～C5、C5、C6椎间植骨融合手术”。采用逐级撑开的方法，成功地矫正了退变性颈椎后凸
图10－3 例2，男，25岁。颈椎后突畸形矫形
A．4年前因颈髓内肿瘤，行颈后路椎板切除，髓内肿瘤切除术，术后逐渐出现颈椎后凸畸形，疼痛，慢性脊髓损害而入院。B．入院后先行颈前路间盘切除松解，行颅骨牵引1周后行颈后路和颈前路固定术，术后颈椎后凸畸形矫正满意，脊髓功能改善
图10－4 例3，男性，14岁。颈椎后凸畸形矫形
A．1．5年前因颈椎椎管内肿瘤行C2与C3椎板切除，椎管内肿瘤切除术，术后逐渐出现颈椎后凸畸形，并发慢性颈脊髓病。B．入院后先行颅骨牵引2周后，颈椎后凸畸形获得大部矫正，再行颈前路C2～C5椎间盘切除，多平面椎间撑开后凸畸形矫正术，术后畸形基本矫正，脊髓功能改善
图10－5 例4，18岁，男性，继发于神经纤维瘤病Ⅰ型的颈椎角状后凸畸形矫形
A．治疗前C3～C6后凸角125°，JOA评分为5分；B．颈椎悬吊牵引后C3～C6后凸角27°；C．颈椎融合固定手术后C3～C6后凸角30°；D．术前外观侧位，颈部后凸，胸椎代偿性前凸；E．术后3个月复查时，侧位外观大体像显示颈椎后凸消失，代偿性的胸椎前凸也消失
（六）并发症防范要点
矫形时应注意矫正角度不宜过大，不宜追求矫正到恢复生理性前凸；前路固定的钛板也应预弯至合适的形状，有时为了与矫形后的颈椎伏贴，需要将钛板反向折弯。
继发于Ⅰ神经纤维瘤病的青少年颈椎后凸畸形，前路松解及前路矫形固定融合术时，椎前静脉丛出血较多，应予注意，应足量备血。
老年人往往是退变性因素导致的颈椎后凸畸形，同时并发颈椎管狭窄及颈脊髓损害，手术应主要着眼于解除脊髓压迫，缓解脊髓病症状，而不要强求矫正畸形。部分患者矫形后，椎管后方的骨性结构易于对脊髓背侧产生新的压迫，导致术后脊髓损害症状加重。妥善的方法是可以先行后路的椎管扩大成形术，而后再行前路矫形手术。
图10－6 例5，女，69岁。颈椎后凸畸形矫形
A、B．脊髓型颈椎病；C．行前路多节段间盘切除撑开植骨融合内固定术，术后仅用颈围领外固定
术后第4天患者起床时，家属用力扳头，当即前路钢板脱出。钢板脱出原因可能与老年患者有骨质疏松症有关
某些老年患者在进行颈椎悬吊牵引时，可能会出现头晕、头胀等感觉，可以缩短悬吊牵引的持续时间，延长休息间期，无法耐受悬吊牵引者则需停止牵引。
长时间持续进行悬吊牵引，对颈后部皮肤可造成持续压迫，严重者可出现压疮；进行后路松解手术后再进行悬吊牵引者，可导致颈后部的皮肤切口愈合延迟，应予注意。
颈椎前路及后路矫形内固定手术的并发症与一般的颈前路手术及颈后路手术相同。
（张 立）
［1］张立，孙宇，李锋，等．悬吊牵引预矫形手术融合内固定治疗青少年颈椎严重角状后凸畸形．中国脊柱脊髓杂志，2008，18（3）：206－211
［2］张宏其，袁丹，刘少华，等．重度僵硬型非角状颈椎后凸畸形的手术治疗．中国脊柱脊髓杂志，2008，（4）
［3］刘洋，袁文．颈椎后凸畸形的研究进展．中国脊柱脊髓杂志，2007，（11）
［4］王磊，陈维善．颈椎后凸畸形手术治疗．国外医学·骨科学分册，2005，（6）
［5］桂斌捷，叶晓健，贾连顺，等．特发性颈椎后凸畸形的手术治疗．中国矫形外科杂志，2004，（9）
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