对于强直性脊柱炎(AS)晚期形成的脊柱后凸畸形,进行脊椎截骨矫正手术是非常必要的。
(一)强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫正手术方法的分类
纵观脊柱后凸畸形截骨矫正方法,从不同角度上有不同的分类方法。
1.根据截骨部位可分为 顶椎部位截骨、非顶椎部位截骨矫正。前者在后凸最明显处截骨,效果直接显著,但往往受截骨部位限制。如颈胸后凸畸形在顶椎位置截骨易引起严重并发症;后者把大弧形“C”形后凸变成“3”字形后凸,间接矫正后凸畸形。
2.根据其截骨节段多少可分为 单节段截骨或多节段截骨。对于Scheumanns病引起的后凸畸形更适合应用多节段截骨。
3.根据其病理特点大体可分为 单纯椎板截骨、椎弓椎体次全截骨和全脊柱截骨三种术式。
(二)强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫正手术方法的发展
1945年Smith-peterson最早采用腰椎椎板截骨术加手法矫正并石膏外固定,成功矫治AS后凸畸形。当时把单纯的椎板截骨术,命名为“脊柱截骨术(Spinal Osteotomy)”。此后楔形截骨术广泛用于临床。国内田慧中于1961年首先采用Smith-peterson法及其改良方法行椎板横形或“V”形截骨、石膏外固定矫治强直性脊柱后凸畸形,取得较好疗效。由于矫形时脊柱在短时间内遭到牵拉延长,术中容易损伤椎前大血管,术后容易出现脊柱不稳,及腹胀、尿潴留、双下肢麻木甚至瘫痪等神经并发症。据统计,术后死亡率达8%~10%,神经系统并发症发生率更高,达30%。
为了减小术中纠正后凸的外力,且使纠正后凸的外力能均匀地分布在多个节段,临床上逐渐采用后路多节段椎板截骨或经关节突截骨,取得较好效果。1980年Zeilke对后部多节段截骨术进行规范化,即多节段经关节突“V”形截骨,该术式仅适用于脊柱前柱骨化程度较轻、椎间隙无明显变窄、无病理性骨折等患者。Hehne等提出多节段的后份截骨,通过内固定施加矫正力,不仅能恢复患者直立姿势和保持视线水平,对后凸畸形外观改善的效果也十分满意。
1963年Scudese等提出了“脊柱非延长性截骨矫正术”,在行腰椎后份截骨的同时,切除截骨水平段的椎间盘和椎体上部,当后份截骨面开始闭合时,中轴支点从椎体后缘移至椎体中心,脊柱前份在截骨处同时发生塌陷,部分缓解了脊柱可能遭到的延长牵伸力。为了避免后方截骨闭合时神经根被嵌压、减少前柱延长及脊柱腹侧结构的牵拉,1985年Thomasen改良了该截骨方式,即经椎弓根做椎体骨松质刮除,使截骨椎体后部骨质压缩从而达到椎体截骨矫形。
以后不同学者进一步作了改进,如20世纪80年代国内姜洪和等创用一次多平面全脊柱楔形截骨矫形术,保留两侧椎弓根上1/3,去除椎体骨松质的后2/3部分。该术式克服了前纵韧带断裂致椎间隙前缘张开,及椎间孔缩小致神经根受压等缺点,既最大限度地达到了截骨矫正度数,又达到了使截骨接触面增大、容易骨性融合及脊柱三柱稳定的目的。1994年以后又采用了经椎弓根椎间隙周围行椎弓椎体截骨术式,即对椎弓根部分或完全切除,使用骨刀对椎间盘及其椎体上部截骨。对重度后凸(Cobb′s角>80°)者改进为经椎弓根多节段脊柱截骨。该术式楔形截骨部位为附件及椎体后份2/3~3/4,矫形时截骨椎充分压缩并合拢,避免了脊柱前柱延长可能带来的损害,如脊柱腹侧脊髓神经、血管受到牵拉损伤。该术式增加了截骨后骨性接触面和脊柱的稳定性,通常适用于前柱骨化严重的病例,尤其适用于对椎体间骨性融合坚固、椎板截骨后无法造成椎间隙张开的病例。该术式尽量使楔形截骨的顶点前移,脊柱矢位垂线轴被移到后方截骨处,但仍存在后凸角度纠正丢失和畸形复发的可能,术中仍需辅加后路植骨融合。
近年来又出现了“蛋壳技术”,即自侧后路将截骨椎的前、中柱骨松质部分刮除,使椎体变成类似蛋壳的形状,再施以外力使侧壁及前壁骨皮质发生骨折后上下运动终板靠拢重合。徐皓、陈宗雄等首次报道应用弓形脊柱手术托架使得这一过程更加安全并利于角度控制。
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