牙髓安全性

树脂和牙本质的粘接机制是树脂突浸润到牙本质小管表面的脱钙胶原纤维和牙本质小管中，形成嵌合和分子间反应而产生粘接力。树脂基粘接剂及水门汀通过混合层长期密切与牙本质接触。牙本质-牙髓复合体具有特殊结构，牙本质小管中分布有牙髓细胞的末端，和牙本质小管的接触就意味着和牙髓的接触。

临床上，近髓时使用树脂基材料后，有时出现术后过敏的表现，有时甚至发展为慢性牙髓炎甚至牙髓坏死。例如在活髓牙全冠、嵌体等的修复中，常常需要磨除大量牙本质，造成近髓状态。而在近髓状态下，多种修复体的粘接或直接充填物的粘接处理，尤其是美学牙科中全瓷修复体的粘接，均需要使用树脂基粘接剂和（或）树脂水门汀。树脂基粘接剂或水门汀的牙髓安全性高低是影响长期临床成功率的重要因素之一。

对于树脂充填后的牙髓进行性炎性改变不同学者之间有不同的观点。有人认为是树脂材料本身的刺激，也有一些学者认为其主要原因不是材料的刺激性，而是由于充填体或修复体边缘密闭性不良，发生了微渗漏，由唾液带入污染物，细菌及其代谢产物刺激牙髓发生炎症。树脂粘接剂和胶原纤维支架相互嵌合形成混合层，成为牙本质小管的密封屏障，可以防止微渗漏的发生。按照微渗漏原因学说，由于树脂粘接材料可产生良好的边缘封闭效果，在彻底消毒处理后，如果没有微渗漏发生就阻断了细菌的侵入，就应该没有对牙髓的炎性刺激，不会发生充填或粘接之后的牙髓炎。但是根据现有的研究结果和临床应用，并不能得出肯定而明确的结论。

另外，长期以来，当去除深龋的治疗中发生意外露髓或在修复体基牙预备过程中发生意外露髓时，一般认为牙髓的无菌状态不易保持，容易发生一过性或不可逆性的牙髓炎并不易恢复。所以，通常需要去除牙髓组织并进而施行根管治疗。牙髓的丧失使牙髓来源的神经血管供应丧失，失去内部营养系统，牙齿容易变脆、变色。为了避免死髓牙的劈裂，又进一步需要桩核冠修复。结果是由于意外露髓，而扩大了治疗范围，损坏了牙齿的健康。为了保存牙髓，也有部分情况尝试使用盖髓剂保留牙髓的。

1930年Hermann 首次使用氢氧化钙成功用于活髓牙盖髓治疗以来，其已被广泛应用于临床。但是，现有盖髓剂（氢氧化钙）存在以下缺点：机械性能较弱，随着时间的推移1～2年后容易溶解。盖髓剂下方生成的牙本质桥大多有隧孔样结构，影响其远期封闭能力，50%的患牙会由于微渗漏，出现牙髓感染和坏死。近年来出现的用组织工程方法和替代材料进行的直接盖髓的尝试显示对修复性牙本质的形成有良好的应用前景。

是否能利用树脂粘接剂和树脂水门汀的边缘封闭作用，在促进修复性牙本质形成及促进牙髓恢复后再进一步阻断微渗漏发生的可能，提高直接盖髓的成功率，非常值得深入研究。

目前，有不少文献报道了树脂基粘接材料的牙髓安全性研究结果。主要包括以下几个方面：①树脂粘接剂或水门汀的体外细胞毒性研究；②树脂粘接剂用于近髓时，间接盖髓的牙髓活性研究；③实验性露髓后直接盖髓，动物或人牙的牙髓活性研究。

（一）树脂粘接剂或水门汀的体外细胞毒性研究

不同的树脂粘接剂及树脂粘接水门汀在固化前和固化过程中对体外培养的L929成纤维细胞及人牙髓细胞均有较强的毒性，表现在细胞增值率明显下降。而固化后，无论是树脂粘接剂还是树脂基水门汀，对牙髓细胞的增值率影响均轻微，细胞毒性较低，和阴性对照相比没有显著性差异。

如用MTT法测试牙本质粘接剂Single Bond原液对人牙髓细胞的毒性，结果细胞增值率明显降低（Cavalcanti，2005）。在笔者课题组所完成的研究中发现，具有聚羧酸基的树脂基水门汀SuperBond C&B、具有磷酸酯基的树脂水门汀Panavia F、自酸蚀水门汀Rely X Unicem在固化过程中提取的浸提原液在高浓度时对人牙髓细胞均具有细胞毒性。细胞增值率在50%以下，按照五级毒性评定标准（GB/T 16175-1996 医用有机硅材料生物学评价实验方法）看，属于3级或4级。但不同材料之间细胞增值率有显著性差异，以SuperBond C&B毒性最低。随着稀释倍数增加，对细胞的毒性降低，各浓度间存在显著性差异，25%稀释液的牙髓细胞增值率均有明显上升，恢复到轻微毒性程度（图6-5）。对于固化后的树脂基水门汀SuperBond C&B、Panavia F和Rely X Unicem，浸提原液对细胞增殖率仅有轻微的细胞毒性，不同浓度和不同材料之间差异无显著性（图6-5，图6-6）（孔宁华、姜婷，2006）。

用MTT法测试牙本质粘接剂Clearfil SE Bond、Heliobond、Prime & Bond NT、Single Bond、Syntac Single Component固化后的浸提液对体外培养人牙髓细胞影响时发现，仅有轻微毒性作用，以SE Bond毒性最低（Huang，2002)，对体外培养的L929成纤维细胞也仅有轻微毒性作用，也是以SE Bond毒性最低（代慧珍，2004）。

图6-5 固化后树脂水门汀浸提液对人牙髓细胞形态的影响A.阴性对照；B.Panavia F；C.Chemiace；D.SuperBond C&B

图6-6 牙髓细胞增值率与固化后树脂水门汀浸提液稀释率的关系

临床提示

应尽量减少未聚合树脂基水门汀与活体牙髓牙本质复合体的接触量和接触时间，以减少未聚合物质的释放量，降低对牙髓组织损伤的可能性和程度。

光固化型或双重固化型树脂基水门汀应快速光照，增加光照时间。

化学固化型树脂基水门汀，固化时间较长，应掌控好使用时机。

（二）树脂粘接剂用于近髓粘接或间接盖髓的牙髓活性研究

一些动物实验及临床实验表明，牙体预备后剩余牙本质厚度（RDT）是决定牙髓创伤严重程度的主要决定因素，牙髓不良反应与RDT成反比。当剩余牙本质厚度大于0.5mm时，某些种类的牙本质粘接系统如All Bond 2(Hebling, 1999)、One step (Cosat 2003)、single bond(Costa 2002)用于间接盖髓是安全有效的。自酸蚀牙本质粘接系统较全酸蚀牙本质粘接系统更安全，而全酸蚀后，牙本质粘接剂One Step、Prime &Bond NT对牙髓有轻度的刺激（Hebling,1999；黄翠，2004）。

（三）实验性露髓后直接盖髓的动物或人牙的牙髓活性研究

关于实验动物和人牙使用牙本质粘接剂进行的直接盖髓的牙髓活性实验，现有文献显示出截然不同的研究结果。一些研究显示树脂粘接剂安全有效。如使用牙本质粘接剂Clearfil Liner Bond 2在猴牙内直接盖髓(Akimoto,1998）、SE Bond在Beagles犬牙内直接盖髓(陆玉,2005）后2～3个月，均显示牙髓组织健康，穿髓部位的牙髓组织表层出现和用氢氧化钙盖髓后相似的牙齿硬组织形成。另一些研究则显示用牙本质粘接剂直接盖随后牙髓出现炎症反应，无牙本质桥形成。如在猴牙内直接盖髓(Araujo,1999）、用牙本质粘接剂UB（国产）和Adaper Prompt在犬牙内直接盖髓(何惠明,2005）。 Medina比较了七种牙本质粘接剂直接盖髓后的牙髓炎性状态后发现，四种含有BIS-GMA（Single Bond，One step, Perme Bond F, One-up）的粘接剂与牙髓组织具有良好的生物相容性，未引起或仅引起轻度的牙髓炎症，并且像氢氧化钙一样能够诱导牙髓形成牙本质桥；而另外三种含UDMA的粘接剂（AQ Bond ,Imperva Fluorobond, Prime &Bond）在直接盖髓后，牙髓出现重度炎症表现并且没有牙本质桥形成。从而提示牙髓对不同的牙本质粘接剂有不同的反应，选择具有良好生物相容性的牙本质粘接剂就成为治疗成功的前提。

综上所述，现有的研究已经获得的结论有，固化前的牙本质粘接剂或树脂水门汀原液均具有较强的细胞毒性，稀释后毒性明显降低，不同的粘接剂及树脂水门汀的细胞毒性明显不同，以Superbond C&B为低。固化后的树脂基材料的细胞毒性明显降低，而且树脂粘接材料之间没有显著性差异。剩余牙本质厚度是决定牙髓健康状态的重要因素，但是某些树脂粘接材料可以成功地用于间接盖髓和直接盖髓。无论是间接盖髓还是直接盖髓，自酸蚀牙本质粘接系统较全酸蚀牙本质粘接系统更安全，某些含有BIS-GMA的牙本质粘接剂在直接盖髓后不引起牙髓的炎性改变，而且有修复性牙本质桥的形成。

（四）临床选择建议

1.活髓牙的粘接用于牙釉质粘接时，如粘接固定义齿、瓷贴面等，由于有足够厚的牙釉质和牙本质屏障阻挡粘接材料对牙髓的刺激，所以不易引起术后过敏或牙髓刺激症状，在选择粘接材料时，主要考虑粘接强度和操作性等性能因素。

用于牙本质粘接时，如嵌体、全冠等，根据剩余牙本质厚度选择粘接材料。剩余牙本质厚度越薄越需要选择细胞毒性小的材料。

2.死髓牙的粘接主要是桩核和冠的粘接，根据粘接部位和粘接要求选择高粘接强度和易于操作的材料。可以较少考虑材料对牙髓的刺激等因素。