近20年来，超声心动图发展迅速，受到了临床的高度重视和认可。特别是二维与彩色多普勒超声心动图相结合，不仅能清楚显示心脏解剖结构的形态学变化，同时可以直观地观察心脏的血流动力学改变，在心血管疾病的诊断上具有重要的价值。由于经胸超声心动图检查时，常受到肺气、肋骨、肥胖及胸廓畸形等影响，使少部分患者难以获得满意的超声图像，致使诊断受到一定的限制。经食管超声心动图的应用，避免了经胸超声心动图的某些局限性，提高了超声图像的质量，进一步提高了超声心动图的诊断敏感性及特异性。
经食管超声探头分为成人和儿童两类，又分为单平面、双平面、多平面食管超声探头。正确掌握检查的适应证、禁忌证及操作方法极为重要，本章介绍经食管超声心动图检查的基本方法学。
【适应证】
1．术前诊断
（1）经胸超声检查图像质量不理想者。
（2）确定各种瓣膜病变和人工瓣膜功能障碍。
（3）感染性心内膜炎及其并发症。
（4）主动脉夹层分离范围、破口、真腔与假腔大小。
（5）左、右冠状动脉起源异常，冠状动脉瘘及血管近端病变，如动脉瘤、粥样硬化斑块形成。
（6）先天性心脏病的诊断、分型及鉴别诊断。
（7）心腔内肿瘤及血栓。
2．术中监测及术后疗效评价
（1）术中左心功能监测。
（2）即刻手术疗效，如先心病矫正、瓣膜综合成形、主动脉夹层剥离修补术、人工瓣膜功能等。
（3）指导术中排气避免或减少空气栓塞的并发症。
（4）术后并发症的监测。
3．配合介入性检查和治疗
（1）引导与监测心脏电复转。
（2）引导与监测二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣及冠状动脉成形术。
（3）引导与监视经导管闭合房缺、室缺及动脉导管未闭。
（4）引导与监测心内膜活检术。
【禁忌证】
（1）食管静脉曲张、憩室、炎症、梗阻和隔肌裂孔疝。
（2）胃扭转、穿孔，上消化道出血。
（3）严重心律失常和心力衰竭。
（4）体质极度虚弱。
（5）急性心肌梗死期。
（6）血压过高或过低。
（7）持续高热不退。
【患者准备】
1．预约检查时间 嘱患者空腹，检查前禁食12h以上。对过度紧张的患者，检查当日清晨可口服地西泮2．5mg。
2．检查当日 检查者应向患者和家属说明检查中可能发生的意外情况，征的患者和家属的同意和合作，请患者和家属签署检查同意书。
3．检查前 检查经胸超声心动图；询问病史，检查患者的一般情况，如血压、脉搏、呼吸等。
4．插管前 检查者在插管前应向患者说明检查的必要性、解释检查过程可能出现的不适，消除患者的不安和顾虑。
5．对病情较严重者 应有临床医师陪同，以便在出现异常情况时，及时进行处理。
6．确定患者有无活动义齿 若有应取下。嘱患者采用左侧卧位，放置牙垫，垫枕高度适中，左口角稍低，以便吸痰器抽吸唾液。
7．检查后 患者2h内不进食，2h后可进软食。
【急救准备】
1．急救药品 检查室应常备心血管的急救药品，如利多卡因、毛花苷C（西地兰）、肾上腺素、异丙基肾上腺素、阿托品、阿拉明等，以便对出现的严重突发事件进行抢救。
2．输液器材 以便在必要时建立静脉通道。
3．吸氧设备 以备在必要时及时补充氧气。
4．吸痰器 检查过程中患者口腔可有大量分泌物，应及时抽吸，以保持患者呼吸道通畅。
5．除颤器 保证机器工作状态良好，熟悉仪器操作，有专人负责。
【食管探头消毒】 在经食管超声心动图检查前，常规消毒食管探头。应用专用消毒仪器，或消毒架内装0．1%氯己定（洗必泰）浸泡探头及管体1h后，清水冲洗，擦干方可使用。
【检查程序】
1．局部麻醉 插管前，以2%利多卡因或地卡因溶液喷雾咽部或使用胃镜胶2～3次，保持数分钟，嘱患者将药液咽下，以达到食管或咽部黏膜表面麻醉。
2．食管探头插入 插管前，探头晶片及管体前段表面涂于藕合剂，以利润滑。晶片朝向前方，探头前端略前倾呈弧形插至患者咽部，嘱患者做吞咽动作，逐将探头迅速轻柔的送入食管。
3．图像观察内容 检查过程中应注意探头插入深度、声束的方向及图像变化。观察房室及大血管大小、形态、心内结构、连续关系和血流动力学的改变。
【图像方位】 经食管超声心动图的图像方位选择国内尚无统一定位标准。目前有“扇尖向上”和“扇尖向下”两种方式。“扇尖向上”旨在与经胸检查的扇面方式及心脏的位置一致，但方位不一致，即前面的结构在扇面底部，后面的结构在顶部。“扇尖向下”则使心血管解剖结构前后、左右关系与经胸检查方位及结构一致。国内一些学者习惯于采用“扇尖向下”的图像定位方式。
【常用切面】
1．心底部系列横轴切面 食管探头以横向扫描换能器所获得的切面图（图3-4）。探头插入深度25～35cm，前屈15°～45°，并可根据患者情况适当调整探头角度。
图3-4 心底部系列横轴切面（示意图）
包括：主动脉根部短轴切面、左心耳切面、肺动脉水平切面、右室流出道切面、降主动脉短轴切面、心房二腔切面、左右冠状动脉切面、上下腔静脉切面。
用途：①测量右室流出道和大血管内径，判断有无增宽、狭窄、动脉夹层等；②判断半月瓣的相对位置，瓣膜数目、大小、厚度等发育情况；③测量左、右冠状动脉近端内径，观察血管管壁厚度和回声情况，判断有无病变及其程度；④判断左心房及左心耳大小，确定有无血栓形成及其范围；⑤观察左、右肺静脉及上、下腔静脉开口部位。
2．四腔及五腔切面（图3-5） 探头插入深度30～35cm，后伸15°～30°。
用途：①观察左右房室有无肿瘤、血栓、隔膜及其他异常；②判断房室缺损的部位、数目、大小及分流情况；③术前确定左室流出道及主动脉瓣有无病变及其程度；术中评价病变矫正和修复情况；④判断冠状静脉窦大小与血流方向及左上腔静脉和肺静脉引流异常的部位；⑤观察心腔大小、室壁厚度及运动情况。
图3-5 四腔及五腔切面（示意图）
3．左心长轴切面（图3-6） 探头插入深度35～40mm，后伸10°左右。
图3-6 左心长轴切面（示意图）
用途：①观察左房有无肿瘤、血栓、异常隔膜等；②确定二尖瓣瓣叶及瓣器的形态和功能有无异常；术中评价手术疗效；③判断主动脉瓣、左室流出道有无异常；测定主动脉骑跨程度；了解术中病变的修复效果；④判断左室有无肿瘤、血栓，室壁瘤；测定瘤体大小及室壁厚度；⑤测定室间隔、左室后壁厚度，观察室壁运动及功能状态。
4．左室系列短轴切面（图3-7） 探头插入深度35～45mm，前屈40°～45°。
用途：①观察二尖瓣叶及交界处形态和功能；测量瓣口面积；术中评价瓣口扩大程度及有无并发反流等；②乳头肌及左室壁各节段运动状态；局部及整体左室功能。
图3-7 左室系列短轴切面（示意图）
5．纵轴切面 食管探头以纵向扫描换能器扫查心脏各个结构。探头插入深度30～33mm，并逆钟向旋转探头或做上下移动。
（1）包括：主动脉根部长轴切面、右室流出道长轴切面、上腔静脉长轴切面、降主动脉长轴切面、右上肺静脉额状切面、左室矢状切面。
（2）用途：①观察主动脉瓣口、瓣上及瓣下狭窄，主动脉有无扩张及夹层动脉瘤；②判断肺动脉口狭窄、瓣膜关闭不全及其程度，有无第三心室形成；③观察有无右心房占位性病变及上腔静脉梗阻；④确定有无肺静脉引流异常；⑤评价二尖瓣病变程度。
6．多轴切面 目前经食管超声心动图探头有单平面、双平面及多平面三种，多平面探头可以全方位地观察心脏的大小、形态、结构及血流状态。经食管多平面扫查0°方位扫描平面相当于水平切面图像；30°～50°方位扫描平面相当于心脏的短轴切面图像；90°方位扫描平面相当于纵切面图像；110°～130°方位扫描平面相当于心脏长轴切面图像；180°方位扫描平面为0°度扫描平面的镜像图。多平面探头可以经食管及胃的不同深度从0°～180°连续旋转晶片，可获得心脏系列切面图。包括：
（1）经胃切面：0°方位为左室乳头肌水平短轴切面图；40°～60°方位为左室斜切面图；90°方位为左心二腔切面图；120°左右方位为左室长轴切面图。
（2）胃与食管交界处切面：0°方位显示右房、冠状静脉窦、三尖瓣前瓣、隔瓣、右室、部分左室；50°～90°方位显示左房、房间隔下部、右房及三尖瓣，50°～60°方位显示的为三尖瓣后瓣及隔瓣，90°方位显示的为三尖瓣前瓣及隔瓣；110°方位图像右侧显示下腔静脉及欧氏瓣、右心结构，图像左侧显示右心耳及上腔静脉。
（3）食管下段切面：0°方位显示为四腔切面，30°～60°方位仍显示4个心腔，室间隔下部、左室前侧壁，0°～60°方位显示房间隔结构较清楚；90°～100°方位为左心二腔切面，可清楚显示左室前壁及下壁、左心耳、左上下肺静脉；130°～150°方位可显示室间隔前部、左室流出道、主动脉瓣。二尖瓣、左室后壁。
（4）食管中段切面：0°～30°方位为主动脉和左室流出道斜切面；40°～60°方位为主动脉根部短轴切面；60°方位显示右室和右室流出道；90°～100°方位可显示右室流入道及流出道、肺动脉；110°方位显示主动脉根部、升主动脉近端、左室流出道；130°～150°方位显示主动脉和左室流出道。于食管中段将探头向右旋转，0°方位显示心房两腔切面；30°～90°方位显示下腔静脉；115°～130°方位可同时显示上腔静脉和下腔静脉。
（5）食管上段切面：探头于食管上段肺静脉切面，可显示四支肺静脉。0°～30°可显示右上肺静脉与左房相连，探头后屈或插入或略旋转晶片角度可观察两支右肺静脉。于左心耳水平0°～30°可显示左上肺静脉，略插入探头并顺钟向旋转，0°～30°可显示左下肺静脉。
（6）降主动脉及主动脉弓切面：探头撤至主动脉弓位，扫查角度0°～90°方位，可显示降主动脉短轴、长轴及斜切面；主动脉弓处0°为主动脉弓长轴，90°为主动脉弓短轴，旋转过程中可显示主动脉弓的三支分支。用途：①观察左右心房、左右心室大小、形态、功能及有无血栓、肿瘤等；②判断二、三尖瓣位置、数目、有无病变，如瓣膜关闭不全、赘生物及肿瘤；③确定左、右室流出道有无膜性或肌性狭窄；主动脉瓣、肺动脉瓣有无病变，如狭窄、关闭不全；主动脉有无夹层、扩张及破口位置；④观察肺静脉及上下腔静脉开口位置，有无引流异常、梗阻及其程度；⑤确定房间隔缺损部位、大小、数目及与周围结构关系；⑥观测左心耳大小、形态，确定有无血栓形成。
（李 军）
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