导管穿刺并发症

一、静脉空气栓塞

空气进入静脉循环是胸部中心静脉置管最担心的并发症之一，幸好这种并发症是可以通过提高警惕而预防的。

1．预防措施　静脉导管的尖端进入胸腔的时候，自主呼吸产生的胸腔负压可以通过开放的导管将空气吸进静脉循环，导致静脉空气栓塞。对于14G的导管来说，4mmHg的压力差就能产生90ml／s的气流，在1s内进入的空气就足以致命。这充分说明了保持静脉压高于大气压，防止空气栓塞的重要性。可以采取病人trendelenburg位，也就是头低于水平面15°。需要注意的是，即使病人trendelenburg位，也不能防止空气进入静脉，因为病人呼吸仍然产生胸内负压。当给病人更换管道接头的时候，可以嘱病人发长音“嗯”，这样不仅能保持短时间的胸内正压，而且能让医生判断出胸膜腔内压什么时间是正压。对于呼吸机依赖的病人，更换接头时，护士或者呼吸治疗师可以使用机械通气使肺膨胀。

2．临床表现　通常的表现为操作过程中突发呼吸困难，可迅速出现低血压和心搏骤停。如果卵圆孔未闭，空气可以通过卵圆孔进入体循环，引起脑栓塞，导致急性缺血性卒中。可以在右心听到一种特征性的“水车”杂音，但这种杂音持续时间可能很短。

3．治疗措施　如果怀疑静脉空气栓塞，立刻将导管末端连接一个空针（防止更多空气进入体内），尽力从导管中抽吸空气。需要让病人采取左侧卧位，这种体位有可能使空气局限于右半心。在极度紧急的情况下，可以用针通过前胸壁刺入右心室抽取空气（操作方法是用一根长针在胸骨右侧第4肋间刺入，以45°角向胸骨后进针，直至有回血）。即使采取上述治疗措施，重症空气栓塞的病死率还是很高。

二、气　　胸

气胸主要是锁骨下静脉置管的并发症，也可以见于颈内静脉置管，因此上半身中心静脉穿刺后需要行X线胸片检查。如果可能的话，行X线胸片检查时应采取直立位，并在呼气时拍摄。呼气时的X线胸片有利于发现少量气胸，因为呼气时肺内气体容量减少，而胸膜腔内气体并不减少，这样胸膜腔内气体占胸腔比例增加，在X线胸片检查时比较易于发现气胸。

ICU病人往往不能拍摄直立位X线胸片，只能拍摄卧位X线胸片，仰卧位时，气胸气体一般集聚于肺下隐窝和纵隔前内缘，这是仰卧位时胸腔内的最高点。

导管置管所致的气胸一般在置管后24～48h才能在X线胸片上显现出来，这意味着置管后即刻的阴性X线胸片不能完全排除穿刺相关性气胸。如果病人在中心静脉置管后数天内出现呼吸困难和进行性低氧血症，要考虑到气胸。而对于那些中心静脉置管后没有症状的病人，则没有必要进行连续X线胸片检查。

三、导管尖端的位置

正确放置的锁骨下静脉导管和颈内静脉导管应该与上腔静脉的影子平行，导管尖应该位于或略高于第3前肋间隙。下述几种导管异位都需要矫正。

1．导管尖顶着腔静脉壁　从左侧放置的导管自左无名静脉进入上腔静脉的时候必须经过一个较锐利的拐角，之后才向下走行。没有经过这个拐角进入下腔静脉的导管会直顶着上腔静脉的侧壁，会导致血管穿孔。应该将这个位置的导管退回到无名静脉或者推进到上腔静脉中。

2．导管尖位于右心房　X线胸片上如果导管尖位于第3前肋间隙之下，提示导管尖可能已进入右心房，有引起心脏穿孔的风险。尽管心脏穿孔发生率很低，也应该避免将导管放入右心房。如果导管尖端已经超过第3前肋间隙，应该将导管退出一点，直到导管尖处于合适位置。如果X线胸片上看不到第3前肋前端，那就把导管尖放在气管隆凸（气管隆凸是气管分为左右主支气管的分叉处）以上水平。