动脉穿刺置管术后导管评估内容

血流动力学监测已成为急危重患者抢救必备的方法之一，分为无创性监测和有创性监测两大类。无创性血流动力学监测是应用对机体组织不会造成损伤的方法来获得血流动力学指标，具有安全、操作简便、可重复等优点，但是，影响因素较多，结果有时会不准确。有创性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或探头到血管腔或心腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法。通过这种有创性检查，对病人的循环功能进行连续、重复的监测，对病情作出迅速的判断并采取及时的治疗。但是有创性监测可能会引起一些严重的并发症，因此，在临床工作中要严格掌握适应证，提高临床操作技术水平，熟悉各项监测指标及其意义，从而正确指导临床救护工作。本节主要介绍动脉穿刺置管测压。

一、有创性血压监测

有创性血压监测是利用流体的压力传递作用，将血管内压力通过导管内的液体被传递到外部的压力传感器上，从而可获得血管内压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得收缩压、舒张压和平均压。该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下，动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出0．3～1．1kPa（2～8mmHg）。在危重患者可以高出1．3～4．0kPa（10～30mmHg）。

【适应证】

1．休克、外科大手术特别是心外科体外循环及心内直视手术中及手术后，静脉给予血管活性药物等需要准确监测动脉血压者；严重创伤和多脏器功能衰竭；及其他血流动力学不稳定患者的手术监测。

2．严重高血压、危重患者及各类休克患者的术中监测。

3．术中可能大出血的患者，如巨大脑膜瘤切除和海绵窦瘘修复术。

4．需要反复抽取动脉血做血气分析等检查的患者。

【禁忌证】

1．局部皮肤感染者。

2．高凝血状态、有出血倾向或抗凝治疗期间。

3．桡动脉侧支循环试验（Allen test）阳性者。

【穿刺部位选择】置管动脉有颞动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等，其中以左臂桡动脉为首选部位，新生儿则选用脐动脉，婴幼儿常选用颞动脉。

【操作方法】

1．物品准备　静脉切开包、皮肤消毒液、动脉穿刺针、延长管、三通管、无菌手套、输液器、生理盐水、加压袋、压力传感器、电子监护仪。

2．操作前准备

（1）行桡动脉侧支循环试验（Allen test），阴性者方可进行桡动脉穿刺。试验方法：嘱患者将受检侧的手举过头顶连做3次握拳动作，然后紧紧握拳；术者以手指分别压迫患者桡、尺动脉，此时手掌因缺血而变得苍白；5s后嘱患者松开手指，并将手放回心脏水平；术者松开尺动脉同时观察受检手的血运情况。如松开尺动脉15s内，手掌转红者为Allen试验阴性，表示尺动脉通畅；若15s后手掌末转红者为Allen试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能在该侧桡动脉穿刺或插管。

（2）准备好测压管道：连接一次性输液器于500ml肝素盐水袋（12　500U／2ml），将2个三通管对接；持续冲洗装置的一端接三通管B端上，另一端与输液器相接；延长管接三通管A端上；将肝素盐水袋放入压力袋中，向压力袋充气至压力在40．0kPa（300mmHg）左右。

（3）将持续冲洗装置的储液室内注入少量生理盐水并与传感器相接，传感器的导联线接监护仪。将传感器放在患者床旁，高度在腋中线第4肋间与心脏同一水平。

3．桡动脉置管　①患者取仰卧位，左上肢外展，腕下垫高（小枕头、手纸卷），拇指外展位。②部位选择：在桡侧腕屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突处摸到桡动脉搏动，穿刺点在搏动明显处的远端0．5cm。③常规消毒皮肤，局部麻醉。穿刺针与皮肤成30°～40°进针，见针尾有鲜红色血流溢出即说明导管在血管内，退出金属芯。④将延长管接在穿刺针上，用透明敷贴固定针头。

4．直接动脉压监测　①调整零点。关闭通向血管导管的三通，打开输液装置及穹窿形圆盖的排气孔，让肝素盐水充满穹窿形圆盖，同时排出气泡。按压1次监护仪零校正键，当监护仪示波器上的读数及压力曲线回到0点时，即调整完毕。②测压并观察结果：关闭排气孔，打开与血管导管相通的三通开关，使传感器与桡动脉相通，此时监护仪上可连续准确显示压力曲线和压力读数。③要测动脉压时，输液管用40．0kPa（300mmHg）的高压袋压迫，以3ml／h的速度注入肝素盐水。

【并发症及其护理】

1．感染　感染是最主要的并发症，与导管有关的感染通常是由于穿刺污染，可导致导管相关性败血症；压力监测系统的污染也是另一个原因之一。早期穿刺部位出现红、肿、热、痛，进一步发展可引起全身感染，患者寒战、高热等全身感染症状。

预防与护理措施：①操作过程中严格遵守无菌操作原则，所需用物必须经灭菌处理，置管过程加强无菌技术管理；②注意保持穿刺部位清洁、干燥，定时消毒穿刺部位，同时用手指稍转动留在皮肤外面的管道，用碘仿消毒管口周围以防细菌滞留，并更换无菌透明膜，有渗出时及时更换；③加强临床监测，每日监测体温4次，如患者有感染征象如穿刺部位红、肿、疼痛，高热、寒战等异常情况时，应及时寻找感染源，必要时做细菌培养以协助诊断，合理应用抗生素；④置管时间一般不宜超过7d，一旦发现感染迹象应立即拔除插管，行抗感染治疗，以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻患者痛苦。

2．血栓形成　血栓是动脉内导管最常见的并发症，常发生于拔除动脉导管以后，其发生率与穿刺的部位、方法、导管的大小及导管置留时间有关。文献报道一般置管＜2h无血栓形成，20～50h发生率为50%。

预防与护理措施：①桡动脉置管目前常规做Allen试验，试验阳性及动脉的病变者应避免桡动脉穿刺。②尽量减少动脉损伤，穿刺时要求技术娴熟，动作轻、柔、稳、准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时可行直视下桡动脉穿刺置管。③选择合适的穿刺针，一般成人为14～20G导管，小儿为22～24G导管，切勿太粗及反复使用。④保持管道通畅，用肝素稀释液间断或持续冲洗测压管，以防凝血。当压力波形异常时，应查找原因，如果因管道内有凝血而发生部分堵塞的情况，应抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推挤，以免造成血栓栓塞。如果不能疏通，应予拔除，必要时重新置管。⑤动脉置管时间长短与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后应及早拔管，一般不超过7d。

3．血小板减少症　在一些重症患者，血小板减少症很常见，通常并不是由于肝素引起的。然而当病人的血小板计数低于（80～100）×109／L时，一般建议停止所有肝素的使用，包括冲洗装置中的小剂量肝素，因为也有可能会引起与肝素相关的血小板减少症。

【护理】

1．术前护理　①向患者及家属做好解释工作，得到患者的充分信任，取得配合；②备好所需物品，包括消毒器械包、动脉导管、多功能心电监护仪等；③常规开放静脉通道，备好急救设备。

2．术中配合　①配合医生进行穿刺部位的皮肤消毒及插管等操作；②在操作过程中密切观察心电监护仪，注意患者面色、神志、生命体征的变化，做好记录，发现问题及时处理。

3．术后护理　①三通管道和穿刺针连接要紧密，防止脱落造成大出血。严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色与温度，当发现有缺血征象，如肤色苍白、发凉及有疼痛感等，应立即予以拔管。穿刺处敷料视具体情况随时更换，预防静脉炎的发生。②导管护理。注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保护穿刺部位的无菌状态；保持各管道通畅，如证实管腔已经堵塞，切不可用力推注液体，以免发生栓子脱落造成栓塞，如发生栓塞要立即拔管。③注意导管在体外的刻度，以确定其在体内的深度；输液管、延长管及三通接头等每天更换且需用无菌敷料包裹，保持其相对封密状态，各项操作严格遵守无菌操作规程。④穿刺失败及拔管后要有效压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在10min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，观察穿刺部位无继续渗血后予以解除。

【注意事项】①监测时注意事项。注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化。注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征；如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。②测压时注意事项。直接测压与间接测压之间以及不同部位的动脉压可以存在一定的差异；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对0点，换能器的高度应与心脏在同一水平，定期对测压仪校验。