液体治疗的发展简史

人们对于液体治疗的认识随着外科手术的进展逐渐深入——从晶体液到胶体液，从开放性输液到限制性输液——液体治疗正逐步向着更加科学的方向发展。同时，液体治疗的监测技术越来越完善，也为临床提供了正确的指导作用。

手术后输注盐水源于Emil　Schwarz（1852—1918）的实验性工作。Johann　J．Bischoff（1844—1892）报道了输注盐水成功救治严重产后大出血产妇的生命。因此，输注盐水的治疗方法在失血性手术的术后患者中得到广泛采用，但是在治疗脓毒症和出血性疾病的患者中，并未显现出明显效果。Sydney　Ringer（1835—1910）是伦敦大学医学院的教授，他观察到与用蒸馏水制备的盐水相比，用普通用水制备的盐水维持离体蛙心的收缩性的效果较好。经过分析发现是由于普通用水中含有钙、钾等离子以及碳酸氢盐，于是首先提出复方电解质溶液的概念，林格液因此得名，又称“复方氯化钠溶液”。事实证明这些离子在维持正常心脏功能方面起着重要作用。

1861年，Gmnham创造了晶体液和胶体液这对名词。不同液体在全身的分布均有各自特点，然而临床治疗中采用晶体液还是胶体液的争论已有几十年之久。

1930年Hartmann发明复方乳酸钠（又称平衡液），它在20世纪60年代迅速广泛应用。平衡液的成分与血浆相似，它含有钾、钙及乳酸，并具有缓冲能力。围术期给予平衡液有助于维持血容量并显著增加患者尿量，因此平衡液取代生理盐水成为晶体液的主力军。

19世纪后期，人们发现血清钠含量大致与0．9%氯化钠溶液相当，因此0．9%氯化钠溶液被认为是生理盐溶液。Hartog　J．Hamburger（1856—1924）证明了当盐水浓度高于或低于0．9%时红细胞的体积都发生了改变。试验中的结果使人们认识到钠离子浓度在维持血清渗透压中的重要作用。Ernest H．Starling（1866—1927）做出了进一步研究，并从流体静水压和胶体渗透压角度解释了水肿的形成。

19世纪，液体平衡的维持并未得到关注，且没有静脉通路，因此，如果发生术中出血，没有任何抢救措施。1831年，William B．O’Shaughnessy（1804—1889）观察到，在霍乱引起脱水的患者中，经静脉补充盐水方法成功地治疗了霍乱引起的脱水。

在20世纪初，手术期间应用胃肠外途径补充电解质溶液还存在困难。由于密闭的消毒给药装置和静脉套管技术发展缓慢，大多数病人只能通过直肠补充液体或是经口补充盐水或皮下注射给药。1909年，R．Laurie设计出了可估计输液速度的滴管，就是现在被人们熟知的输液器。

1950年，Carl　Moyer（1908—1970）的实验证明术后机体内可潴留足够的钠，因而反对在围术期应用盐水以维持液体平衡。

1915年Hogan合成明胶（gelatine），它是由牛胶原纤维水解而来，一般用牛骨胶原蛋白加碱水解制取；1944年Gmnwall和IngeImann合成右旋糖酐；1962年Nompson合成羟乙基淀粉（HES），是改良后的天然多糖类。1962年，Thompson在美国首先将羟乙基淀粉引入临床。

围术期液体疗法的指导策略存在两种不同的观点：一是基于20世纪50年代末Moore所提出的应激反应理论，认为机体在遭受外科重大手术打击后发生一系列代谢反应，可导致水钠潴留，因此需要限制液体量，即围术期补液应该“干”；二是G．Shires于20世纪60年代初所提出的第三间隙学说，指机体在大手术过程中，发生体液再分布，部分液体进入假设性的间隙（第三间隙）导致细胞外液减少，需要给予晶体液以替补进入第三间隙的那部分液体，以维持适当的血浆容积，即所谓“湿”。

围术期补充盐水的再次应用开始于1959年，当时G．Shires认为，大手术期间细胞外液分布到了“第三间隙”，应术前补给液体以补偿口服摄入的不足，术中应用含钠液体替代转移到发生水肿的器官，如肠道和腹膜的细胞外液体。盐水的应用减少了术后肾衰竭的发生，也减少了对输血的需要。

对液体平衡的认识始于Claude　Bernard，他强调细胞外液体在支持生命功能过程中的重要性，血液和淋巴液浸泡着体细胞，这些液体构成了内环境，后被称为流质。在Cannon的学说里，体内环境稳定状态的维持被称为“稳态”。如围术期稳态的机制被破坏或者严重减弱，则需要医生对内环境及时调整。

19世纪末期，人们已知血红蛋白在运送氧气到组织的过程中起着重要作用。1886年，Carl　Gustav　von　Hufner（1840—1908）发现，血液中的血红蛋白大大提高血液携氧的能力，1g血红蛋白可携带1．34ml的氧气。人们很快发现，给严重的肺病病人吸入高浓度氧通气不足以维持组织呼吸及使血红蛋白饱和。

1949年，直接置入血管内的导管问世，并迅速在手术室及ICU中普及。

20世纪50年代，Sven　Seldinger发现了一种方便的中心静脉置管的方法，麻醉医生开始对测量静脉压产生兴趣。1929年，泌尿外科医生Werner　Forssman（1904—1979）介绍了在中心静脉置管的方法和右心房插管法。塑胶导管的出现，使得测量中心静脉压成为可能。从最初的上肢或股静脉置管，逐渐发展到后来的锁骨下静脉及颈内静脉置管所替代。1970年，带球囊的漂浮导管问世，麻醉医生广泛使用这种导管并通过Fick原理，测量心排血量及肺楔压。肺动脉导管使临床医生可以根据Ernest　Stalingrad（1866—1927）在1918年提出的心脏容量—压力关系这一原理来调整心排血量和组织氧供。

经食管超声（transesophageal　echocardiography，TEE）于1976年出现，几年后应用于临床麻醉。20世纪80年代，双极TEE及彩色血流图谱的出现使得TEE应用的快速普及。通过学习和训练，TEE可以快速评价心功能及容量负荷等指标。

第1次输血并不是用来治疗输血的，法国Montpellier的Jean　Baptise　Denis（1625—1704）将羔羊的血液输给1位发狂的病人，以期将供血动物的性格特征转移到受血者；但是由于输血导致死亡，18世纪和19世纪，医生更倾向于放血而不是输血。James　Blundell（1790—1877）成功的施行了输血，他用动物做了输血实验，但反对将动物血输注人体内。随后他进行了10例人与人之间的输血，认为急性失血是首要的输血指征。10例病人中，5例发生死亡，原因是可能发生了溶血。1900年，Karl　Landsteiner（1868—1943）描述了3种血型：A、B、O型，2年后A．V．Decastello描述了第4种血型AB。1906年，George　W．Crile（1865—1943）第1次在先做溶血试验后进行了人体输血。而Rh血型直到1939年才得以发现。

1935年，美国的Lundy建立了首家血库。

随着同种输血之间肝炎病毒和HIV感染病例的增加，1970年，自体输血得到重新认识。Gkebanoff描述了1种一次性自体输血系统装置。1975年，Malcolm　D．Orr第1次报道了应用Haemonetics细胞清洗系统的技术，这个系统能够解决血液过滤问题。