下颌各拔除颗牙齿矫治Ⅲ类错

一、反开伴拥挤，拔除4颗牙齿进行矫治

（一）病情简述

姓名：王某　年龄：16岁　性别：男

主诉：因牙齿错乱不齐及“地包天”要求矫治。

牙列检查：恒牙列，双侧磨牙远中关系，后牙反，前牙对刃咬合。13阻生未萌，23近中唇向低位。中线居中对齐。上牙列重度拥挤，下牙列轻度拥挤。无不良习惯，软组织侧貌为直面型。颞下颌关节无压痛，无弹响。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除15、24、34和45；

2．利用拔牙间隙解除拥挤；

3．上颌快速扩弓解决上下颌牙弓宽度不调问题；

4．排齐整平牙列，最终磨牙、尖牙均达中性关系。

（三）拔牙依据

患者上颌牙列重度拥挤，需要拔牙创造间隙，排齐上颌牙列。右侧拔牙主要帮助解决磨牙、尖牙的Ⅲ类关系问题。左侧考虑到后牙Ⅱ类关系以及23入牙弓故选择拔除24、35。另外拔牙矫治有利于调整上下颌前后向关系，最终建立磨牙、尖牙中性咬合关系。

（四）矫治过程

1．上颌快速扩弓，TPA保持；

2．序列Ni－Ti丝排齐整平牙列；

3．在0．45mm不锈钢圆丝基础上调整后牙关系及尖牙关系；

4．精细调整牙位及上、下牙齿尖窝关系；

5．理想弓保持数月后换压膜式保持器保持。

（五）矫治疗效

图5－1　矫治前面像及口内像（开始矫治　2007－02－14）

图5－2　矫治后面像及口内像（结束矫治　2009－08－26）

图5－3　矫治前后头颅侧位片

图5－4　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．拔牙矫治可以使得此类病例矫治较为灵活，利用拔牙间隙可以获得较大的调整空间。

2．拔牙矫治解决了患者拥挤的问题，并且保持了患者较好的侧貌面型。

3．灵活地使用拔牙模式可以取到事半功倍的效果。此病例中考虑患者已有的后牙关系及上颌尖牙位置，选择不对称拔牙，可以减少临床治疗时间，获得良好的矫治效果。

4．上、下后牙宽度不调需要通过早期扩大牙弓来解决，此病例即早期使用了快速扩弓，并注意了疗效的保持。

二、拔除上5下4矫治Ⅲ类错

（一）病情简述

姓名：冯某　年龄：13岁　性别：女

主诉：地包天，要求矫治。

检查：恒牙列，双侧磨牙近中关系，双侧尖牙近中关系。12与42、22与32、13与44、14与45、15与46反，11与41、21与31对刃。上中线基本居中，下颌左偏1．5mm。上下牙列轻度拥挤。患者有吞咽吐舌不良习惯，软组织侧貌为凹面型。颞下颌关节无压痛，双侧有弹响。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除15、25、34、45（45为龋坏牙齿）；

利用典型的Ⅲ类错的拔牙模式，即上5下4，可以使下颌前牙便于远移，上颌后牙更好近移，解决Ⅲ类咬合关系的问题，最终建立磨牙、尖牙中性咬合关系。此患者45为龋坏牙齿，故下颌选择拔除34和45。

（四）矫治过程

1．拔除15、25、34、45后一周开始正畸矫治；

2．序列Ni－Ti弓丝排齐整平牙列；

3．上颌后牙前移，下颌前牙后移，调整磨牙、尖牙关系为Ⅰ类咬合；

4．下颌0．017×0．025英寸不锈钢方丝弯闭隙曲，回收下颌前牙；

5．精细调整上、下牙齿的尖窝关系；

6．用0．018×0．025英寸弯制理想弓保持；

7．固定矫治器保持4个月，再换压膜式保持器保持。

（五）矫治疗效

2．利用拔牙间隙解除拥挤；

3．排齐整平牙列，最终建立磨牙、尖牙的中性关系。

（三）拔牙依据

图5－5　矫治前面像及口内像（开始矫治　2004－09－23）

图5－6　矫治后面像及口内像（结束矫治　2008－02－01）

图5－7　矫治后一年面像及口内像

图5－8　矫治前后头颅侧位片

图5－9　矫治前后全口曲面断层片

1．Ⅲ类错拔牙一般使用上5下4的拔牙模式，便于回收下颌前牙，近移上颌后牙，建立标准的中性咬合关系。

2．此患者在原有的Ⅲ类经典拔牙模式上，选择性拔除龋坏牙齿45，符合正畸中患牙优先拔除的原则。尽管加大了部分操作难度，但是为患者保留住了健康牙齿。

3．Ⅲ类患者治疗难度较大，持续时间较长，需要引导患者积极配合治疗。

4．Ⅲ类发育期患者随着发育变化，治疗过程中可能出现事先不可预料的变化。因此，矫治计划应该灵活，并且密切注意患者的发育情况（尤其是下颌骨的发育）。

5．骨性Ⅲ类错应持续观察，直到生长发育结束。

（六）矫治体会

三、Ⅲ类高角病例拔除4颗第一前磨牙

（一）病情简述

姓名：陈某　年龄：20　性别：女

主诉：上下颌前突影响面容，要求矫治。

检查：恒牙列，磨牙及尖牙偏Ⅲ类关系。11反，双侧下颌第三磨牙近中位阻生。上颌中线左偏2．5mm，下颌中线基本居中。覆覆盖正常。上下牙列轻度拥挤，无不良习惯，软组织侧貌为凸面型。颞下颌关节无弹响压痛。

（二）矫治计划

1．拔牙矫治，拔除4颗第一前磨牙；

2．利用拔牙间隙，内收上下前牙（强支抗）；

3．正畸过程中拔除4颗第三磨牙；

4．最终建立磨牙、尖牙中性关系。

（三）拔牙依据

拔除4颗第一前磨牙，可为排齐牙列提供间隙。利用拔牙间隙可以内收前牙，解决患者面突问题。高角病例更适宜拔牙矫治。

（四）矫治过程

1．拔除4颗第一前磨牙一周后开始矫治；

2．序列镍钛丝排齐整平牙列；

3．拔除4颗第三磨牙；

4．0．017×0．025英寸不锈钢方丝滑动法内收上下颌前牙；

5．精细调整，固定矫治器保持。

（五）矫治疗效

图5－10　矫治前面像及口内像（开始矫治　2004－07－14）

图5－11　矫治后面像及口内像（结束矫治　2006－04－10）

图5－12　矫治前后头颅侧位片

图5－13　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．拔除4颗第一前磨牙为经典拔牙模式，可适用于大多数拔牙病例。

2．拔除4颗第一前磨牙的方法为患者牙列排齐整平提供空间，更重要的是解决了患者前突的面型。

3．掌握4颗第一前磨牙拔除病例，可为正畸医师打下良好基础。

4．高角病例最好设计拔牙矫治，有利于面型的改善。

5．磨牙关系不是标准的Ⅰ类咬合关系，可借拔牙调整至理想的位置。

四、拔除下颌2颗前磨牙及2颗第三磨牙矫治反、偏

（一）病情简述

姓名：吉某　年龄：18　性别：女

主诉：面部不对称，要求矫治。

检查：恒牙列，磨牙及尖牙近中关系。15、16与46呈反，22、23、24、25、26与33、34、35、36呈反，11、21与41、31浅覆，12、22与42、32对刃。面部不对称，下颌中线左偏约3mm，上下牙列轻度拥挤，无不良习惯，软组织侧貌为凹面型。左侧颞下颌关节开口弹响。

（二）矫治计划

1．因上下牙弓宽度不协调，所以上颌扩弓，下颌缩弓；

2．拔除34、38、44、48（患者拒绝正颌手术，单独正畸治疗）；

3．利用下颌拔牙间隙，内收下前牙，缩小下颌牙弓；

4．上颌扩弓时，视情况制作下颌垫；

5．最终建立磨牙完全近中关系，尖牙中性关系。

（三）拔牙依据

拔除34、38、44、48，可为内收下颌前牙创造间隙。拔除第三磨牙的目的是避免下颌后牙近中移动的趋势以及稳定术后效果。上颌牙列基本正常，不再设计拔牙。

（四）矫治过程

1．分次拔除34、38、44、48；

2．上颌Screw扩大牙弓；

3．序列镍钛丝排齐整平上、下牙列；

4．0．45mm直径不锈钢圆丝弯闭隙曲内收下颌前牙；

5．进一步精细调整上、下牙齿尖窝关系后固定保持；

6．固定保持数月后，换压膜式保持器继续保持。

（五）矫治疗效

图5－14　矫治前面像及口内像（开始矫治　2005－12－27）

图5－15　矫治后面像及口内像（结束矫治　2008－07－30）

图5－16　矫治前后头颅侧位片

图5－17　矫治前后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．利用拔除下颌第一前磨牙治疗Ⅲ类错是一种有效的治疗手段。

2．此患者拒绝正颌手术的情况下，通过拔除下颌第一前磨牙基本解决了患者的主诉问题。

3．牙弓宽度问题应该提前解决，以便于后期评估治疗其他错。

4．内收下颌前牙时应该使用较硬的钢丝，以便达到牙齿整体移动的目的。

5．骨性Ⅲ类患者，建议术前或术后拔除下颌的第三磨牙。

6．仅下颌拔牙，磨牙关系一般调整为完全Ⅲ类咬合关系。

五、双期矫治前牵＋拔除4颗牙齿矫治

（一）病情简述

姓名：费某　年龄：10岁　性别：女

主诉：“地包天”，要求矫治。

检查：替牙列期，磨牙近中关系。除26、36外，其余牙均为反。前牙反覆较深。下颌牙可退至对刃咬合。上下颌中线基本居中。上下牙列轻度拥挤，无不良习惯，软组织侧貌为凹面型。颞下颌关节无弹响和压痛。

（二）矫治计划

1．Ⅰ期上颌前牵，上颌活动矫治器前方牵引，下颌固定矫治器，为45开辟间隙；

2．Ⅱ期矫治，拔除14、25、35和45，拔牙间隙用于解除拥挤；

3．最终建立磨牙、尖牙中性关系。

（三）拔牙依据

拔除14、25、35和45则去除埋藏阻生牙齿，可以减小正畸难度，缩短治疗进程。拔牙可为纠正患者牙列拥挤错畸形提供空间。

（四）矫治过程

1．面具前方牵引，纠正反后，Ⅰ期矫治结束；

2．Ⅱ期矫治，拔除14、25、35和45；

3．序列镍钛丝排齐整平牙列；

4．0．45mm直径的不锈钢圆丝弯闭隙曲关闭拔牙间隙；

5．进一步调整牙齿尖窝关系后固定保持；

6．固定保持器保持数月后，换压膜式保持器保持。

（五）矫治疗效

图5－18　矫治前面像及口内像（开始矫治　1998－08－03）

图5－19　矫治中面像及口内像

图5－20　矫治后面像及口内像（结束矫治　2003－01－04）

图5－21　矫治前中后头颅侧位片

图5－22　矫治前中后全口曲面断层片

（六）矫治体会

1．下颌可退至前牙对刃咬合，说明患者反有功能性因素，对矫治比较有利。

2．因为影响面型发育，因此反应早期矫治。替牙列时期可实施Ⅰ期矫治的方法，先解决骨性反问题。

3．待牙齿萌出较完整后，使用固定矫治器治疗，选择性拔牙可以达到良好的治疗效果。

4．术中拍摄X线片，对于评估患者发育过程以及治疗过程都具有重要的作用。