(一)切开
1.手术刀的传递 传递手术刀时,递者应握主刀片与刀柄衔接处,背面朝上,将刀柄的尾部交给术者,切不可刀刃朝向术者传递,以免刺伤术者。
2.执法 依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小,旋转合适的执刀方法。
(1)执弓式:用于胸腹部较大切口。
(2)抓持法:用示指压住刀背,下刀有力,用于坚韧组织的切开。
(3)执笔法:动作和力量放在手指,使操作轻巧,精细。
(4)反挑法:刀刃向上挑开组织,以免损伤深部组织及器官,常用于浅表脓肿的切开。
3.切开方法 切割前固定皮肤,小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定.较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定.切开皮肤时,一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀,要求用力均匀,皮肤和皮下组织1次切开,避免多次切割和斜切。
(二)止血
彻底止血不但可防止手术止血,还可以保证手术区域清晰,便于手术操作,保证手术安全进行.止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血药填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。
1.压迫止血 适用于较广泛的创面渗血;对较大血管出血一时无法显露出血点时,可暂时压迫出血,在辨明出血的血管后,再进行结扎止血。
(1)一般创面用于纱布直接压迫出血数分钟,即可控制止血。
(2)渗血较多时,可用热生理盐水纱布压迫创面3～5分钟,可较快控制渗血。
(3)出血量大、病情危急时,可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血,一般3～5天病情稳定后再逐步取出。
(4)局部药物止血法:用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处,以达到止血目的.常用的有吸收性明胶海绵、羟甲纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。
(5)骨髓腔出血时,可用骨蜡封闭止血。
2.结扎止血 是常用的止血方法,光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住,然后用适当的丝线结扎和缝扎。
(1)单纯结扎止血:先用止血尖钳夹出血点,然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织,结扎止血.结扎时,持钳者应先抬起钳柄,当结扎者将缝线绕过止血钳后,下落钳柄,将钳头翘起,并转向结扎者的对侧,显露结扎部位,使结扎者打结方便.当第1道结收紧后,应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳,结扎者打第2道结.遇到重要血管在打好第1道结后,应在原位稍微放开止血钳,以便第一道结进一步收紧,然后再夹住血管,打第2道结,然后再重复第2次打结。
(2)缝扎止血:适用于较大血管或重要部位血管出血.先用止血钳钳夹血管及周围少许组织,然后用缝针穿过血管端和组织并结扎,可行单纯缝扎或“8”字形缝扎。
(3)注意事项:①钳夹止血时必须看清出血的血管,然后进行钳夹,不宜钳夹血管以外的过多组织.②看不清时,可先用纱布压迫,再用止血钳钳夹.不应盲目乱夹,尽可能1次夹住.③对大、中血管,应先分离出一小段,再用两把止血钳夹住血管两侧,中间切断,再分别结扎或缝扎.④结扎血管必须牢靠,以防滑脱.对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血.⑤钳的尖端应朝上,以便于结扎.撤出止血钳时钳口不宜张开过大,以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结,或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血.⑥结扎常用的有方结、外科结、三重结.其中方结最为常用,对于大血管或有张力缝合后的多用外科结,对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。
3.电凝止血
(1)利用高频电流凝固小血管止血,实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化。
(2)适用于皮下组织小血管的出血和不适宜用止血钳钳夹结扎的渗血,但不适用于较大血管的止血.操作时可先用止血钳将出血点钳夹,然后通电止血;也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。
(三)缝合
缝合方法种类繁多,不同部位,不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法.根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合和减张缝合四类。
1.单纯缝合 为手术中最简单、最常用的缝合方法,用于皮肤、皮下组织,肌膜,腱膜及腹膜等。间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合.“8”字缝合为双间断缝合,用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合.连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合.锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合,并有较明显的止血效果。
2.内翻缝合 多用于胃肠道吻合,将缝合组织内翻,缝合后边缘内翻,外面光滑,可减少污染,促进愈合.连续全层内翻缝合,用于胃肠道吻合的前壁全层缝合.间断内翻缝合常用于包埋组织,也属于浆肌层缝合。
3.外翻缝合 缝合时使组织边缘向外翻转,有利于保证内面光滑及皮肤切口的愈合,在血管吻合中常用.常用的外翻缝合法为间断褥式缝合.它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。
4.减张缝合 常用于腹部手术后,当切口张力过大、污染重、患者营养不良、术后切口裂开可能性较大时,多采用减张缝合,缝合时要求腹膜外全层缝合.可采用单纯间断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合,缝合打结时,常自缝线穿一硅胶或橡皮管以防止缝线勒坏皮肤。
(四)打结
【打结方法】
(1)单手打结法:其特点为简便迅速,故而常用。
(2)双手打结法:其特点为结扎较牢故,但速度较慢。
(3)器械打结法:即止血钳打结法,术者用持针钳或止血钳打结,适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或结扎线过短时。
【打结要点】 两手用力要相等,两手用力点及结扎点三点在一个面成一线,不能向上提拉,以免撕脱结扎点造成再出血.打第二个结时,第一个线结注意不能松扣。
(五)拆线
组织内的缝线无需拆除,皮肤缝线需要拆除,拆线时间根据缝合部位和手术方式决定,一般头、面、颈部伤口4～5天拆线,胸、腹、背、臀部伤口7～9天拆线,会阴部伤口5～6天拆线,四肢伤口10～14天拆线,减张伤口14天拆线。
【操作步骤】
(1)揭开敷料,暴露缝合口,用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。
(2)用2%碘酒,70%乙醇或碘附先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤5～6cm,待干。
(3)检查切口是否已牢固愈合,确定后再行拆线。
(4)用无齿镊轻提缝合口上打结的线头,使埋于皮肤的缝线露出,用线剪将露出部剪断,轻轻抽出,拆完缝线后,用乙醇棉球再擦拭1次,盖以敷料,再以胶布固定.若伤口愈合不可靠,可间断拆线。
(5)如伤口表面裂开,可用蝶形胶布在乙醇灯火焰上消毒后,将两侧拉合固定,包扎。
(6)拆线时动作要轻,不可将结头两端线同时剪断,以防缝线存留皮下。
【注意事项】
(1)剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧,否则拉出线头时势必将暴露在皮肤外面的、已被细菌污染的部分缝合线拉过皮下,增加感染机会。
(2)拆线时最好用剪尖去剪断缝合线,可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致局部感染。
(3)拆线后1～2天应观察伤口情况,是否有伤口裂开,如伤口愈合不良或裂开时,可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。
(4)遇到下列情况,应考虑延迟拆线:①严重贫血、消瘦和恶病质者.②严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者.③老年体弱及婴幼儿患者伤口愈合不良者.④伴有呼吸道感染,咳嗽没有消除的胸腹部伤口.⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者。
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