-年垂体肿瘤的进展

垂体嗜碱性细胞腺瘤。在1932年以前，肢端肥大症和巨人症是唯一被认为是由于垂体功能亢进所致的综合征，两者都与垂体患嗜酸性细胞肿瘤有关，并都是由于生长激素分泌过量所致。1912年，库欣描述1例“多腺性综合征”俄罗斯女性，23岁，表现为重度肥胖、多毛、闭经、脑积水和颅内压升高，但垂体窝正常。库欣不能肯定其病变究竟是在垂体、肾上腺、松果体或是卵巢，他后来遇6例类似病例，发现所有患者都患上肾上腺皮质肿瘤或增殖症，因而认为这些患者所表现的征象是迄今尚未认识的肾上腺功能亢进综合征。

垂体嗜碱性细胞腺瘤虽有发现，但未引起重视。直到1932年，库欣才认为具有重要的临床表现，在他的经典论著中报道16例患者，其中10例死后做了尸检，6例发现有小的垂体嗜碱性细胞腺瘤，有些病例还存在肾上腺增殖，1例有小的肾上腺结节。库欣推测这一临床综合征可能由于垂体患嗜碱性细胞腺瘤，伴肾上腺继发性增殖所致，称为“垂体嗜碱性细胞增殖”。这是一大胆的推测，因为当时还不大知道嗜碱性细胞的功能，而且还只有1/3的患者查到有嗜碱性细胞存在，不久命名为“库欣病”。

垂体肿瘤经颅手术的普遍采用始于20世纪30年代中期，即在法国马里描述肢端肥大症半个世纪后，已经对垂体采用手术。经额手术起源于欧洲，在美国得到了发展，现已在世界范围内被广泛采用，多数神经外科医师现已放弃经蝶窦手术。一般采用3种头皮切口，右侧居多，常用小的骨瓣，肿瘤被摘除，但保留鞍内部分的包裹以免损害正常腺体组织。英国Jefferson（1886-1961）将垂体肿瘤区分为：①向外扩展良性腺瘤，占大多数；②浸润型癌；③罕见的转移性癌。鞍内腺瘤的手术死亡率一般为2%～5%，向鞍外发展的肿瘤手术死亡率则近33%，故Jefferson告诫医师不要过于仓促冒昧地进行这样大的手术。

颅咽管瘤的手术治疗效果不满意，根治手术的死亡率很高，因此，某些外科医师手术时仅单纯排空囊液，切除或不切除部分囊壁。有时术后还使用放疗。某些患者可获得若干年的缓解。美国Edgan Kahn也做了全切术的尝试，但其手术死亡率高，他归咎于损伤下丘脑所致。

尿崩症在1912年以前很少提及。瑞典Herbert Olivercrona（1891-1980）报道它可以发生在以下3种情况：①就诊时可能由于下丘脑受压所致，通常再术后能缓解；②术后短期内出现，用神经垂体提取物能控制；③出现于较晚期，一般提示肿瘤复发。1961年他报道在接受鞍区或其附近病变手术切除的患者中，约有33%发生尿崩症。

1950年，美国Francis Grant曾描述了大多外科医师的感想：“切除鞍区肿瘤而又不损伤视神经、颈动脉分支或下丘脑，既要摘除患者的肿瘤，更重要的是不造成严重的神经系统缺损，这需要依靠神经外科医师的技巧和勇气，再加上很大程度的运气。”至1957年，250 kV的X线治疗机已较普及，在某些医疗中心，已置备了更高千伏的X线机和正电子发射器。肿瘤的放疗剂量也有所增加，波士顿Gilbert Horrax发现用4 000 R较为理想，在接受放疗作为初期治疗后需要手术的患者比例从60%降至12%。许多外科医师仍认为，放疗后如视力未能改善，就切勿拖延丧失手术的时机。术后还能采用放疗。颅咽管瘤单独放疗的效果极差，但弗雷兹发现它能防止在吸空囊液后液体的再积聚。

经蝶窦手术仍然被某些神经外科医师所采用，特别在欧洲。Norman Dott于1936年写道，经蝶窦手术“陷入了不应有的忽视”，库欣于1939年则认为他们可能再度复兴。英国爱丁堡Dott继续发展了这一手术，并与放疗结合使用。至1956年，当他接受巴黎的来访学者Gerard Guiod时，已做了80例手术而无死亡。Guiot以往也使用过经蝶窦途径，他在访问英国的次年也采用Dott方法，并在术中应用了影像增强器做放射学监控，并很快报道良好效果。1962年，Jules Hardy将Dott的经蝶窦手术引入加拿大，对此他作出了许多重要贡献。在对肿瘤进行手术时，他首次应用荧光屏X线透视术和电视荧光屏监视术，并在后来结合使用气脑造影术取代脑室造影术。他经蝶窦手术切除正常腺体，以及切除鞍内或伸展至蝶窦或轻度乃至中度向鞍上扩展的肿瘤，而对大的向鞍上扩展的肿瘤则采用经颅手术。他将颅咽管瘤抽空囊液，但并不试图经蝶窦将其做根治术。1965年，他报道在20例肿瘤患者和40例正常腺体患者上做了垂体切除术。

Hirsch应用鼻内途径持续达50年，在第二次世界大战爆发时，他已做了近400例手术。1938年，Hirsch开始与英国Hannibal Hamlin合作。1959年，他报道有33例随访期至少达20年的患者“在经蝶窦手术后取得了终身性治愈和改善。”Hamlin于1962年报道一组110例患者中仅2例手术死亡。但鼻内途径此后很少被其他学者所采用。

在苏黎世，Nager采用维也纳Chiari的经鼻进入蝶鞍肿瘤手术切除方法，于1940年报道43例手术，仅1例死亡。1955年瑞典的Cal-Axel Hamberger和Goteborg设计了一种在齿龈做切口的经蝶窦手术途径，约80余名垂体肿瘤患者采用了该法治疗，也在美国得到了采纳和改良。经蝶窦手术即便是从一侧也可直接抵达蝶鞍，而且适用于各种类型的垂体肿瘤。经中隔途径支持者的发现，贴近中线易于发现垂体，所以即使抵达腺体的途径稍长又窄也为学者们乐于接受，但鼻部感染是手术的禁忌，某些学者认为甲介型蝶窦亦为手术禁忌，但另一些学者则设法采用不同方法克服这一困难。

1935-1965年随着战争时期外科的进步，包括麻醉和输血，使垂体手术日趋简易和安全。从开始做经蝶窦手术时起，感染一直是医师棘手的问题。20世纪40年代，磺胺类药物收效甚微，但后来发展的抗生素则使感染大为降低，并很快被用于垂体切除术后并发脑膜炎的预防和治疗。Hirsch发现抗生素能使垂体手术死亡率从6%降低至1.5%，从而使经蝶窦手术变得比经颅手术更为安全。

手术期间的支持治疗十分重要，包括脑脊液引流、全身低温和低血压、静脉注射尿素或甘露醇、过度换气和正负相循环通气装置。

英国利物浦席汉（Horold Sheehan，1900-1988）对垂体功能减退和垂体无功能作了明确说明，他指出通常由产后出血所致的腺垂体坏死是最常见的原因，这种情况被称为席汉综合征，许多其他病变使垂体破坏至少达3/4时，也可导致这种情况发生。

可的松（Cortisone）由美国梅奥医院肯达尔创制，1948年问世，1949年开始临床使用。疗效迅速而显著。它的使用，特别是与甲状腺提取物联合使用时，使垂体功能减退和垂体无功能患者的生存期得到了改观。应用可的松和ACTH使垂体肿瘤手术比以往更为安全，也使垂体全切除术成为可能。Kahn以往报道在试行颅咽管瘤全切除术后病死率高，后来接受可的松治疗的患者能较好恢复。应用可的松后对垂体或垂体附近手术死亡率已从17%降至6%。尽管取得了以上结果，外科医师仍然不愿意对垂体肿瘤过早手术或采用根治手术。

垂体疾病以往诊断主要依靠临床和放射学检查，包括视野测定。20世纪50年代后，尿内促性腺激素（FSH和LH）可常规通过生化试验来测定，它们在垂体功能减退的患者下降，而在原发性性腺功能不足的患者升高。对其他激素的生化试验和对生长激素放射免疫试验（RIA）同时用于临床研究。20世纪60年代，对蝶鞍的放射摄片测量有助于发现较小的垂体肿大，同时20世纪30年代在欧洲首次使用的X线体层照相术亦被进一步采用。气脑造影术取代了脑室造影术，用于分清肿瘤的界限，脑血管造影术已能明确排除脑动脉瘤和显示蝶鞍附近脑血管的构型。脑电描记法也常被采用。