癌症疼痛产生的原因及机制

一、癌症疼痛产生的原因及机制

癌症疼痛（cancer pain）作为癌症的一个主要伴随症状，其所占整个癌症患者比例为30%～50%，晚期癌症患者为60%～90%。临床上导致癌症疼痛的原因很多，也很复杂，归纳一下大致可以概括为以下5个方面。

（一）直接由癌症本身引起的疼痛

肿瘤细胞一般呈膨胀性或者浸润性生长，易形成肿块而压迫周围组织或阻塞各种“管道”，如淋巴管、肠管等引发疼痛。浸润性生长也可能侵犯神经、血管、淋巴管和胸腹膜等而导致疼痛。肿瘤细胞的高代谢和缺乏氧易造成组织代谢产物增加，特别是一些致痛物质，如氢离子的增加，从而引起疼痛。

1．肿瘤局部浸及神经、管腔脏器、脉管系统、骨膜等造成疼痛。如原发性乳腺癌侵及肋骨、肋间神经和胸膜，腋窝淋巴结转移侵及臂丛，可刺激引起疼痛。恶性肿瘤引起管腔脏器功能障碍时，可产生疼痛，其特点是无明确的定位，周期性和反复性发作，常伴有恶心、呕吐、腹胀。胆道、胰腺管狭窄或阻塞常引起激烈的疼痛；子宫癌、卵巢癌压迫和侵犯输尿管也可引起难忍的绞痛。癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可引起疼痛。癌症侵犯骨骼无论是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤，均可产生难忍的疼痛。

2．肿瘤局部压迫

（1）使组织器官容积增大，而组织包膜和骨性容积不变，导致局部组织出现胀痛。如原发性肝癌表现为肝区胀痛；颅内原发性肿瘤或转移癌造成颅压升高引起疼痛。

（2）阻塞于管径，造成梗阻痉挛，导致疼痛。如结肠癌造成肠梗阻，出现腹痛；支气管肺癌引流不畅导致肺炎而出现胸痛。

（3）侵犯淋巴管、血管及软脑膜，造成淋巴液、血液及脑脊液回流障碍，导致机体局部水肿而引发疼痛。如乳腺癌腋窝淋巴结转移压迫腋静脉，使腋静脉回流受阻，导致上肢水肿而引发疼痛。

（4）硬膜外转移、脊髓压迫。硬膜外转移是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤、肾癌的常见并发症。

（二）与癌症相关的疼痛

1．癌症本身分泌致痛物质，癌细胞坏死崩解释放出肿瘤坏死因子、前列腺素、5－羟色胺、缓激肽、组胺等致痛物质引起疼痛。

2．由于少数肿瘤有内分泌功能，可产生非转移性全身症状而出现疼痛。如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、重症肌无力、多发性肌肉神经痛等。

3．晚期癌症患者由于机体过度消耗，营养不良所致一系列病理生理变化，如压疮、便秘、肌肉痉挛等引起的疼痛。

（三）与癌症诊断治疗有关的疼痛

1．诊断检查引起的疼痛　骨髓穿刺活检术，腰椎穿刺术，各种内镜检查等创伤性的检查，均可给癌症患者带来疼痛。

2．手术治疗　在切除肿瘤的同时难免会损伤神经、血管及淋巴管等，术后局部引流不畅、切口感染、不愈合、瘢痕形成，均可引起疼痛。如乳腺癌术后疼痛发生率为6%，多于肋间神经损伤、上肢水肿、瘢痕和切口不愈合有关。

3．化学治疗　在化疗过程中，由于使用药物不同，所致疼痛机制复杂而表现各异。如神经毒性药物（长春碱类）以周围神经痛为多见，除肢端麻木，还表现为腹痛和手足烧灼样疼痛，停药后多可以消失。化疗药物多可以引起静脉炎，外渗时可引起无菌性炎症，如多柔比星、丝裂霉素等。某些药物（如环磷酰胺）在体内代谢后，经输尿管排至膀胱，刺激膀胱及尿管而发生疼痛。肝动脉灌注化疗和腹腔内化疗后引起的弥漫性腹痛。

4．放射治疗　放射治疗可使组织发生纤维化，压迫或牵拉神经和疼痛敏感组织而产生疼痛。常见的放射治疗后疼痛综合征有放射性神经丛病和放射性脊髓病。放疗后产生的黏膜炎、皮炎、肠炎、带状疱疹、放射性肺炎等均可导致疼痛的发生。

5．其他治疗　介入治疗如各种经皮脏器穿刺术（如经皮肝穿、经皮肾穿等）；经皮动静脉穿刺置管术等有创性的介入治疗技术，均可产生疼痛。免疫治疗后引起的疼痛多指干扰素引起的急性疼痛。镇痛治疗后产生的疼痛，如肌内注射和皮下注射镇痛药可引起疼痛；激素治疗后引起的急性疼痛。一些患者在使用阿片类药物后，可发生反复性的全头痛等。

（四）癌症伴有合并症出现的疼痛

1．癌症合并感染引起的疼痛。

2．癌症合并癌症疼痛综合征时，根据肿瘤侵及的部位、组织结构的不同，出现具有某些特征的疼痛。一般治疗相对困难，需要综合治疗。

（五）与癌症无关的疼痛

1．其他疾病引起的疼痛　患者既往就患各种痛风、关节炎、静脉炎、筋膜炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等所产生的疼痛。

2．腰椎穿刺后头痛　一般发生在穿刺后数小时至数天，典型症状是枕部钝性不适，放射至额部或双肩，严重者伴有出汗与恶心，持续数小时至数天。

3．硬膜外注药时疼痛　发生率约20%，后背、盆腔或大腿在注药时疼痛，系因注入的液体压迫神经根的缘故，停注后逐渐消失。

4．创伤性操作引起的疼痛　手术后疼痛很普遍，若其持续时间与严重程度超出了合理范围，应考虑有感染或其他合并症。

5．心理因素　促使癌症患者疼痛程度加剧以及妨碍癌症疼痛治疗效果的一个重要原因就是心理因素的影响，主要包括不安、愤怒、抑郁等3种心理因素。

二、癌症疼痛的分类及其特点

癌症按其疼痛持续时间常分为以下2类。

（一）急性癌痛

急性疼痛的特点是近期发作，病史短暂，有明确的发生时间，并能确认原因，急性癌痛可因病情突然变化而发生，也可由于诊断和治疗措施引起。

1．由诊断和治疗措施引起的疼痛　例如化学治疗引起的胃炎、腰椎穿刺造成的头痛。这种疼痛可伴有或不伴有明显的疼痛行为，如呻吟、痛苦表情或因挣动而需固定，以及心情焦虑或全身交感神经功能亢进的体征，包括出汗、血压升高和心动过速。常见于化学治疗、放射治疗、免疫治疗、感染、腰椎穿刺后头痛、硬膜外注药时疼痛、创伤性操作、激素治疗、药物引起的痛性痉挛等。

2．肌筋膜痛　是颈部、肩带和腰部最常见的骨骼肌疾病。衰弱的癌症患者比普通人群患肌筋膜痛高几倍。

3．癌性内脏痛　内脏痛呈弥漫性，常牵涉到其他部位，不易定位，是强烈运动和自主神经反射的伴随症状。当疼痛更强烈时，感受到疼痛的躯体面积也更大。这表明中枢神经系统中内脏器官的代表区不很精确。

4．神经病性疼痛（neuropathc pain）　是由周围神经系统（PNS）或中枢神经系统（CNS）的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。

5．神经压迫性痛　神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。神经压迫性痛对阿片类药物的敏感性一般比神经损伤性痛更加敏感，糖皮质激素可以作为辅助镇痛药物应用。

6．交感神经持续性痛　交感神经持续性痛（SMP）是组织损伤或交感神经损伤后的一种不太常见的后遗症状，交感神经阻滞后疼痛缓解，感觉障碍逆转。肿瘤患者中，SMP在下肢更常见。典型的SMP可伴有主动脉旁淋巴结肿大，并经常与颈部或直肠癌做伽玛刀后的症状有关，除了寒冷可加重疼痛外，患者可能会提供肌肉疲劳和无力的病史。在疾病晚期，常常可以看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其他现象。

7．骨转移性痛　癌症骨转移是骨痛的常见原因，肺癌、乳癌与前列腺癌易向骨转移。

8．阿片类药物引起的疼痛　阿片性头痛，极个别患者使用阿片制剂后出现全头痛，重复给药时仍会发生，可能与阿片引起的组胺释放有关。

（二）慢性疼痛

慢性疼痛是指疼痛持续6个月或更长时间，超过急性疾病或损伤的一般病程，或合并慢性病变，在数月或数年内间断复发的其他慢性疼痛性疾病。

1．与癌症进展有关的疼痛　与癌症进展有关的慢性疼痛，如疼痛加重则可能侵润到对疼痛敏感的组织结构有关，如骨骼、神经、软组织等，其痛苦巨大持续整个病程，伴随各种负性心理反应。

2．与癌症治疗有关的疼痛