医药体制改革(医药产业和医药流通变革，破除过度医疗)

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出：

建立健全药品供应保障体系。加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。

建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。规范基本药物使用，制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

规范药品生产流通。完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入和药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。建立便民惠农的农村药品供应网。完善药品储备制度。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测，建立药品安全预警和应急处置机制。

建立科学合理的医药价格形成机制。规范医疗服务价格管理。对非营利性医疗机构提供的基本医疗服务，实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价。中央政府负责制定医疗服务价格政策及项目、定价原则及方法；省或市级价格主管部门会同卫生、人力资源社会保障部门核定基本医疗服务指导价格。基本医疗服务价格按照扣除财政补助的服务成本制定，体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价。规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。

改革药品价格形成机制。合理调整政府定价范围，改进定价方法，提高透明度，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。严格控制药品流通环节差价率。对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。加强医用耗材及植(介)入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。

积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。

一、医药产业和医药流通大变革

我国药品供应保障体系存在诸多问题：生产和流通企业市场集中度较低；药品流通环节太多，导致药品价格虚高；信息化程度低，流通方式相对落后；部门利益、地方政府利益牵涉较多；药品集中招标采购制度设计不合理；以药养医机制致使补偿机制和药品供应关系畸形；基本药物制度推行遇阻；市场中介组织培植不成熟等。

我国药品流通企业数量众多，市场集中度却较低。截至2013年底，全国共有1.847万家药品生产流通企业，43万家药店，其中只有6家药品批发企业销售额超过100亿元。2006年前三家企业市场集中度仅18.95%，最大的药品零售连锁企业年销售额仅是美国最大的连锁药店CTS销售额的0.4%。而在药品销售额占世界药品市场份额40%以上的美国，药品批发商数只有70家，排在前3位的药品分销企业，其市场占有率高达96%；日本仅有147家药品分销企业，市场占有率为80%；法国8家药品批发企业中，前3家市场份额就高达95%，德国仅保留了10个大型药品批发商，其中最大的3家占市场份额达60%～70%。尽管最近五年来，市场集中度较前有大幅增长，但仍然不高，其结果导致与医疗服务机构谈判能力下降，从而进一步强化了医疗服务机构的垄断地位。

其次，布局极不合理且规模不够。药品批发企业仍按行政区划而非按市场需求合理流向设置，平均每省拥有400多个批发企业，与全国医药大流通、统一医药大市场的矛盾十分突出。药品零售网点主要集中在大中城市及沿海发达省区，而广大农村地区，药品零售网点数量偏少。近年来涌现出国药控股、上海医药、九州通等生产流通药企，局面有所改善。

我国药品流通环节繁杂，药品从出厂到用户，往往需经5～7个流通环节，药品流通领域作价方法通常是顺价加价15%，而在国外成熟市场，一般只有2-3个。流通环节繁多必然导致流通效率和效益损失，我国医药商业平均流通费用率一直处在较高水平。而在药品交易中折扣部分本不应算作成本却被列入了成本，流通批发零售商家和医疗机构从中获取了丰厚利润，导致药品价格进一步虚高。

而且，我国医药流通主体信息化程度发展不均衡，医药电商尚未很好发展。许多企业经营者不熟悉电子商务、网上销售、物流配送等现代流通方式，很难实现商品流、信息流、资金流的动态高效管理。此外，制药企业、医药批发企业及零售企业各自为政，投资兴建自己的物流中心，负责商品生产、流通或销售、药品物流管理等事务。这种形式的物流中心为厂商、批发商或零售商对商品流动、经营进行全过程控制和管理，但因物联网、电商网络未完全建成，导致物流资源不能共享，供应链链条仍有脱节，医药物流资源浪费严重。据统计，医药商业平均物流成本占销售额10%以上，是美国的5倍，流通效率低下。

市场中介组织发展较慢，它们是在电子商务环境下为商品物流提供技术服务，并不参与商品所有权转移的中介组织。为适应电子商务交易方式要求，具有与传统流通主体不同运作方式的新市场媒介体，其中包括新型网络服务商，第三方物流企业等。然而，我国的市场中介组织发展较慢，尚未在医药商品流通中起到服务和监督作用，主要还是由政府通过药品价格政策和监督管理等手段来平衡市场，维持医药商品流通秩序，表现为“一管就死、一放就乱”的违背市场规律的现象。

全国推进药品集中招标采购制度始于2000年，解决药价虚高问题、建立公正透明的采购机制，减少药品购销领域不正之风是其初衷，却一直没有达到预期效果，主要原因是政府功能定位不当。政府在药品集中招标采购中理应扮演的角色是规则制定者和过程监督者，但在现行药品集中招标采购过程中，政府决定着招标结果的最终方案，成为招标采购过程中的事实主体。政府权力的越位使政府在药品集中招标中很难保证公正，地方保护和权力寻租等现象不可避免，损害了公众利益，而在合同审核执行、资质审批、药品定价等重要问题监管方面乏力或失位。

基本药物制度执行走样。基本药物是指针对各种疾病，能确保供应的相应基础的治疗药物。在现行医疗卫生体制下，由于基本药物价格低廉、利润微薄，造成其在生产、流通、使用等环节受到排挤，药品生产企业生产积极性较低，出现“劣币驱逐良币”现象。直接造成基本药物供应不足甚至断货。基本药物可供应能力低，进一步加剧了居民医药负担。据媒体报道，国内约有1/3以上的人不能正常获得基本药物，农村情况更差。

在我国，医药不分家的体制造成了医院对药品销售的垄断地位，通过医院药房销售的药品占到70%以上。医疗单位购进药品时偏重于药品差价和利润，致使药品生产领域生产结构不合理。价格相对较低、疗效相对较好的常用药，厂家不愿生产，商家不愿供应，医院不愿使用，药品供求关系严重畸形，价格形成机制扭曲。因国家财政对医院投入相对不足，医院过分依赖“以药养医”机制及逐利行为来维持其正常运营，由于医患双方信息不对称，很容易造成药品过度使用和诱导需求，为药品高回扣、虚高定价提供了制度基础，造成大量资源浪费，也为上游医药工业、流通业提供了虚假需求信息，形成产能大量重复建设，医药产业结构不合理程度反而加剧。

针对上述现状，提出在卫生改革路线图第一阶段的解决思路：

1. 资本助力兼并重组，做大做强，集中药品分销批发流通企业

我国应借鉴发达国家成熟市场药品生产流通企业相对集中的经验，针对目前药品批发企业数量多、规模仍然不大的现实，由政府主管部门按照GMP和GSP标准，规范整顿生产流通秩序，加速淘汰一批没有生产条件、生产技艺落后和经营资质不足的企业，加速药品生产、流通企业整合，严格市场准入，推动医药产业优化升级。按照供给侧改革思路，推进PPP改革项目(政府与社会资本合作模式)，培育大型分销企业集团，鼓励大型药品批发企业跨地区兼并小型批发企业，将小型药品批发企业整合为区域性基层配送基地，化解基本药物集中配送问题。同时，要促进药品零售连锁企业把连锁门店网点延伸，集中解决县及县以下农村药品流通困难问题。制药与流通药企整合是未来十年内医药流通领域的常态。

2. 完善补偿机制，医药分家，化解以药养医

以药养医是特定时期内一种不合理的补偿机制，需要从长期发展布局，积极推进医药分家，完善补偿机制是解决以药养医问题的有效途径，也是健康的卫生体制所必须。实行医药分家，打破医疗机构对药品零售的垄断地位，将医院门诊药房改为药品零售企业，在补偿机制建立后，彻底切断医疗机构、医务人员与药品营销间的利益关系。给社会办零售药店更多鼓励政策支持，大力培育和发展零售药店，使之成为患者购药的主渠道，消费者可获得更多选择权。同时，加大政府对医疗机构投入，完善补偿机制，削弱医疗机构对药品收入的过多依赖，建立更合理的补偿机制。

3. 改进药品集中招标采购制度，完善网上药品集中公开采购交易监管平台

我国尚未完全实现像发达国家那样药品招标全过程采用电子商务系统进行集中招标采购，建立以政府为主导，以电子政务系统和电子商务系统为手段的药品采购交易平台，以信息化促进过程标准化、透明化，规范集中招标药品采购行为。建立更加规范、体现专业性和整体思维的评审专家库，药品生产企业在网上填报药品资料后，由专家审核药品资质，通过审核后，挂网报价，医疗机构上网采购，并按照挂网结果采购；批发企业配送挂网药品，实现对药品集中招标采购全过程的动态监管。同时，建立绩效评估指标体系，对采购供应双方进行绩效评估，更好体现“公开、公正、公平”原则，引入政府监督、社会监督和淘汰机制，促使药品招标采购过程更加阳光和透明，防止政府和相关单位及个人采购时可能产生的垄断和腐败。

4. 市场中介组织走向专业化规范化

由于医药行业在质量控制方面的高要求严标准，国家对药品生产、仓储、运输方面的管理极为严格，所以第三方物流企业成为医药物流最好的发展模式选项。在美国成立专门的药品集中采购组织，通过接受多家医疗机构委托，形成药品采购订单制度，把医疗机构从繁琐的采购事务中解放出来，从而降低医疗机构运行成本。在我国不论医药生产企业、流通企业、零售药店或医疗机构，对第三方医药物流都有巨大的客观需求。第三方物流可以成为一种专业化、社会化的物流体系，是医药流通领域中由供方和需方以外的企业提供物流服务的业务模式。近年来一些物流企业强势崛起，开展医药第三方物流的探索，使医药流通企业专注主业，通过高度信息化实现业务往来和资金结算，从而使整个医药流通领域的运作趋向简单、高效。

5. 借助移动互联、物联网构建畅通高效的现代化药品流通体系

现代化药品流通体系的首要标志是信息化和标准化。建立在移动互联网、电子商务和物联网环境下的药品生产流通体系，对药品生产、分销企业和医院等药品流通过程实行流程再造，跟上信息化技术革新浪潮，使有关法律法规、制度规定、生产经营环节、药品价格和收费项目制定过程等药品监管流程透明化。具体为：① 生产企业信息化，建立药品生产企业数据库。可使监管部门准确及时了解医药生产企业原材料来源、定价及研发和生产成本，从生产源头防止假药、劣药，也为价格主管部门定价提供重要依据。避免出现药品招标价格不降反升甚至更离谱的现象，例如近期报道的芦笋片出厂价是15.5元，而湖南省在2010年集中采购药品投标报价指导价格是136元，到医院卖出213元的天价。②药品流通体系信息化建设，建立药品信息大数据和流通企业数据库，形成电子商务与医药物流整合的药品现代物流体系。利用现代电子信息网络技术，通过“社会共用物流配送中心”流通平台，对每一盒出产药品赋予二维码信息，通过物联网技术进行追踪，由专业公司收集、提供药品流通市场信息、监督行业自律、强化流通过程质量管理、推动药品流通标准化，并编制药品编码、医疗机构代码等技术标准，不断提高医药企业的信息共享水平，为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务，从而形成高效安全的药品物流配送网络。开展快速高效的物流配送，药品实行标准化生产和现代信息技术标准化包装使药品在流通渠道中高速运转，减少药品在流通环节的库存量，降低流通费用，提高流通效率，最终使得药品价格合理降低。③加强销售网点终端信息化建设，建立零售药店数据库，实时了解药品的动态销售情况及其流向，为药品生产提供决策信息且为不良药品召回创造条件。④药品生产流通信用体系和诚信机制需健全。作为行业自律和社会责任感的体现，全国统一的药品流通全过程企业的信用档案需建立。按照监督、防治和惩罚相结合的原则，对药品生产、流通分销企业、医院及零售终端，建立不良记录公开制度，开展信用评估鉴定，对医药代表、医生等与药品管理从业人员，建立不良记录公开及惩戒制度等。

由药品生产、流通企业、药品零售药店、医院药房等积累大数据构成药品电子监管系统构成现代化药品流通体系，以实现从药品生产、招标采购、配送与销售到应用的全过程动态监管。

6. 强化基本药物供应机制

建立国家基本药物制度旨在促进药品流通渠道“双轨化”：一条是国家“计划”流通线——“定点生产”“统一价格”“集中采购”“直接配送”；另一条是非基本药物的“市场化”流通线。在基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%等改革举措下，以“医药代表”为显著特征的传统药品营销模式将逐步发生改变，非基本药物市场份额将逐步减缩。

所谓“定点生产”，是指仅对那些通过市场无法保障供应，或生产工艺要求高、质量不容易控制(如中药饮片)的少部分药品实施定点生产，而非所有基本药物都需定点生产，有些常规品种能在市场上通过价格机制调节。目前出现一些廉价基本药物因无法保证利润，导致很多企业停止生产和药品断货的现象，甚至包括很多抢救药品。这需要更灵活的管理体制，可以将基本药物生产和药企整体考核挂钩，非基本药物销售额达到多少量的同时必须匹配生产多少比例基本廉价药物。而“直接配送”是一种由大型流通企业将药品从生产企业直接配送到医疗机构的模式，可大幅减少流通环节，有效降低流通成本，提高流通效率。

国家基本药物制度的建立，将使原有以大中型医院和药店为销售终端的药品流通方式向基本药物定点生产和直接配送方式转变，可以一定程度上抑制药品市场流通环节中出现的不平等交易、商业贿赂等严重问题，有助于我国医药市场规范化、秩序化，促进规范有序的药品流通秩序的形成。

二、打破诱导需求和过度医疗怪圈

诱导需求现象是经济学上的一个术语，20世纪70年代，美国斯坦福大学的Tuchs教授和加拿大R.G.Ecans教授首先研究提出了诱导需求理论。该理论认为，医疗服务市场由需方被动而供方垄断的特殊性，供方医生对卫生服务利用具有决定作用，能左右消费者选择。在这种病人对医学知识缺乏，而医生具有自身经济利益的服务中，医生既是顾问，又是卫生服务提供者，因此可以创造额外需求，即供方创造需求。

在传统经济学理论中，当商品市场中的需求量与供给量相等时的价格为均衡价格，供给增加将导致价格下降及需求量增加。但在卫生服务市场中，由于对医生服务需求缺乏价格弹性，价格下降会使医生收入减少，而在患者缺乏有关治疗需要知识的情况下，医生为了保证自己的收入，就可利用患者的信息不对称而推荐额外服务，诱导新需求。因此需求量随供给量增加而增加，结果保持了医生的经济收入，甚至有所提高。

诱导需求让患者得到了额外卫生服务，这些服务更多的是一种浪费，因为对患者来说，预期费用超过了预期收益。有些诱导需求甚至会带来严重后果，如本可通过生活行为方式改变来调节的疾病早期却滥用药物、很多自限性疾病却滥用抗生素、不必要地摘除扁桃体、切除阑尾、子宫等。在我国，抗生素滥用现象已非常严重，这其中和群众对抗生素注射和点滴的迷信，以及对病情快速缓解的心理有关，还有一个非常重要的因素，就是因诱导需求导致过度医疗，我国人均年消费抗生素约138克，而美国仅为13克，我国是国际上抗生素消费第一大国，抗生素滥用对国民健康和国家卫生费用的影响危害极大。

过度医疗是诱导需求的表现形式，超出疾病诊疗根本需求，我国当前医疗体制下这种现象比较严重。在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行检查、治疗等医疗行为，包括过度检查、过度治疗(包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等)、过度护理。过度医疗给患者健康带来不良影响，加重了患者不必要的经济负担，还破坏了医务人员形象，影响了医患关系和谐与卫生事业健康发展。遏制过度医疗是世界性难题，而解决过度医疗问题是我国卫生体制改革不可回避的问题。

产生过度医疗原因很多，既有医疗需方难掌握相关信息，也有医疗供方相关利益关联，同时现行严苛的社会医疗环境导致医生出现过度防御型治疗。一项调查显示，在美国300名全科医生中，有九成以上的人承认在诊疗过程中有多开化验检查、会诊、多为病人开具药物等自卫性或称为“防御性”的项目。除去利益因素外，近年来，由于诸多因素影响，医患关系紧张、矛盾加剧，致使医患间诚信度下降。媒体一直报道病人因高额检查而对医生造成不信任，但事实上，医院和医生同样对病人及家属存在不信任，这也造成医生过多要求病人检查，从而形成恶性循环。很多医生出现防御性医疗行为的目的就是避免因误诊、漏诊出现医疗差错，从而避免患者追究相关责任。

在医疗保险制度中难以对个体就医行为合理性审查，政府和社会对医院医疗服务收入合理性进行监管和审查机制难以落实。一些参保人员小病大治、滥用检查设施和高价医用材料助长了过度医疗消费，甚至有些参保人员过度消费药品的目的却是将药品拿到黑色利益链上获利，有不少地方出现收购药物的地下组织，很多甚至是药品厂家和商家低价收购后更换包装再行流通，最终造成国家医保资金大幅流失，不法商家和部分参保人从中套利。

医保部门和卫生行政部门一直也在对“大处方”“大检查”“天价药费”等问题进行整治，很多比如“药占比”“大型仪器设备使用阳性率”“收费驻点监督员”“第三方监督”等举措推出，虽略见一定成效，但终究治标不治本，很难从根本上起到遏制作用。

遏制诱导需求和过度医疗，是一项系统性工程，是本轮卫生体制改革的重要目标，需要下功夫进行体制变革。遏制过度医疗服务是世界性难题，不可能一蹴而就，但需引起政府行政管理部门高度重视，采取包括加大对公立医院财政投入，取消药品加成，实行医药分开，解除医院对药品收入和检查收入的依赖，切断医生收入与其处方行为的直接联系等举措。

在卫生改革路线图中第一阶段，要在改革中逐步消融诱导需求和过度医疗得以产生的体制基础。包括利用信息化技术和对医疗信息第三方服务产业的扶持来逐步打破信息不对称；建立切实可行的医疗补偿机制，改变医院逐利的医疗行为；大胆创新吸引社会资本发展医疗卫生事业，打破医疗服务基本由公立机构垄断的局面；改革医院收入分配制度，引导医务人员靠高超技术和优质服务取得较高报酬，因病施治、合理用药；建立互信的医患关系基础，逐步消除医患双方间因不信任而产生的互相提防现象；由医保主导，并引入第三方，建立医疗“诚信服务”评价体系；可尝试在医保资金上设立“健康维持基金”，对重视自身健康状况，一直保持良好的健康状态，在医保资金使用上非常慎重的群众给予奖励等政策。这些举措在本书很多章节都有涉及，在此就不一一详述。