原发性肝癌（PHC）是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。近年来，其发病率有上升趋势。全世界每年平均有25万人死于肝癌，而我国占其中的45%。本病多见于中年男性，男女之比为（2～5）∶1。
1.病因
原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。
（1）病毒性肝炎：在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，肝癌患者乙型肝炎表面抗原阳性率可达90%，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。有研究表明，肝细胞癌中5%～8%的患者抗丙型肝炎抗体阳性，提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。
（2）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%～90%。在我国，原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生。
（3）黄曲霉毒素：黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒B1有强烈的致癌作用，常接触黄曲霉毒素的人群可引起肝癌的发生。
（4）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，可能与肝癌有关。
（5）遗传因素：不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中，肝癌的发病率也存在着很大的差别，常有家族聚集现象，但是否与遗传有关则有待进一步研究。
（6）其他因素：一些化学物质（如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药及酒精等）均是可疑的致肝癌物质。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。
2.临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。
（1）肝区疼痛：是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛，是因癌瘤生长过快，肝包膜被牵拉所致。如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩或右背部。如癌瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛。从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现，如出血量大时可导致休克。
（2）肝肿大：肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满；如癌位于膈面，则主要表现为膈肌抬高而肝下缘不下移。
（3）黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌瘤压迫或侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。
（4）肝硬化征象：在失代偿期肝硬化基础上，发病者有基础病的临床表现。原有腹水者可表现为腹水迅速增加且具难治性，腹水一般为漏出液。血性腹水多因原癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，少数因腹膜转移癌所致。
（5）恶性肿瘤的全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
（6）转移灶症状：如转移至肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等处，可产生相应的症状。有时患者以转移灶症状首发而就诊。
（7）伴癌综合征：伴癌综合征系指原发性肝癌患者由于肿瘤本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症，其他罕见的有高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。
（8）并发症
①肝性脑病：常是原发性肝癌终末期的最严重并发症，约1/3的患者因此死亡。一旦出现肝性脑病则预后不良。
②上消化道出血：上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%，出血可能与以下因素有关：因肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，导致食管胃底静脉曲张破裂出血；晚期肝癌患者可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。大量出血可加重肝功能损害，诱发肝性脑病。
③肝癌结节破裂出血：约10%的肝癌患者发生肝癌结节破裂出血。肝癌破裂可局限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血快速增多则形成压痛性血肿；也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血可致休克，少量出血则表现为血性腹水。
④继发感染：患者因长期消耗或化疗、放疗等，抵抗力减弱，容易并发肺炎、败血症、肠道感染、压疮等。
3.辅助检查
（1）肝癌标记物检测
①甲胎蛋白：现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上，血清甲胎蛋白检查诊断肝细胞癌的标准为>500μg/L、持续4周以上；甲胎蛋白在200μg/L以上的中等水平持续8周以上；甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降。
部分慢性病毒性肝炎和肝硬化病例血清甲胎蛋白可呈低浓度升高，但多不超过200μg/L，常先有血清丙氨酸氨基转移酶明显升高，甲胎蛋白呈同步关系，一般在1～2个月随病情好转，丙氨酸氨基转移酶下降，甲胎蛋白随之下降。如甲胎蛋白呈低浓度阳性持续达2个月或更久，丙氨酸氨基转移酶正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。
②其他肝癌标记物：血清α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）、异常凝血酶原、M2型丙酮酸激酶同工酶、α1-抗胰蛋白酶、醛缩酶同工酶A、碱性磷酸酶同工酶等有助于甲胎蛋白阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断，但是不能取代甲胎蛋白对原发性肝癌的诊断地位。联合多种标记物可提高原发性肝癌的诊断率。
（2）影像学检查
①B超：是目前肝癌筛查的首选检查方法。B超检查对肝癌的早期定位诊断有较大价值，并有助于引导肝穿刺活检。
②CT：具有更高分辨率，兼具定位与定性的诊断价值，且能显示病变范围、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系等，因此是肝癌诊断的重要手段，被列为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。
③MRI：能获得横断面、冠状面和矢状面三种图像，为非放射性检查，无须增强即能显示门静脉和肝静脉的分支，对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生灶等的鉴别有优势，必要时可采用。
④肝血管造影：选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，该项检查为有创性，适用于肝内占位性病变非侵入检查未能定性者、疑为肝癌而非侵入检查未能明确定位者、拟行肝动脉栓塞治疗者，一般在B超、CT、MRI检查不满意时进行。数字减影血管造影设备的普及，大大便利了该检查的开展。
（3）肝穿刺活体组织检查：超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法，但属侵入性检查，且偶有出血或针道转移的风险，上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。
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