项目十 原发性肝癌病人的护理
原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。本病可发生于任何年龄，以40～49岁居多，男、女之比为（3～5）∶1。
【病因与病理】
原发性肝癌（简称肝癌）的病因与病理迄今尚未确定，多认为与多种因素综合作用有关。①病毒性肝炎：肝癌病人约三分之一有慢性肝炎史。与肝癌有关的肝炎病毒有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒三种。②肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率很高，伴有肝硬化的肝癌多为结节型。③黄曲霉毒素：在一些肝癌高发地区，食物（如玉米、小麦、大豆、花生等）受黄曲霉素B1污染的情况往往比较严重，而在低发区较少见。④饮用水污染：饮池塘水的居民肝癌发病率较高。⑤其他：一些化学物，如亚硝胺类和偶氮苯类、有机氯农药等均是可疑致癌物质。嗜酒，缺乏微量元素铜、锌、硒等也是导致原发性肝癌的原因；遗传易感性也是重要的危险因素。
原发性肝癌按病理形态可分为结节型、块状型和弥漫型三种，其中结节型最多见，弥漫型最少见；按照细胞类型可分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型三种类型，其中肝细胞型最多见。原发性肝癌的转移途径有：①血运转移，以肺转移率最高，还可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移；②淋巴结转移，以局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结；③种植转移，癌细胞偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。
【课堂互动】
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【临床表现】
本病起病隐匿，早期缺乏典型症状，仅在体格检查或肝病随访时偶尔发现，一旦出现症状而来就诊者，其病程大多已是中晚期。
1．肝区疼痛 右上腹疼痛是最常见、最重要的症状，半数以上的病人以此为首要症状。疼痛为持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛，夜间或劳累后加重，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受；疼痛部位与病变部位密切相关，病变若位于肝右叶则表现为右季肋区疼痛，若位于肝左叶则表现为剑突下区痛，如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可发散至右肩或右背。当癌结节发生坏死、破裂时，可引起大出血，表现为突发性右上腹剧痛和腹膜刺激征等急腹症表现。
2．肝大 肝大为中、晚期肝癌常见临床体征。肝大呈进行性，质坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛。肿瘤位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，甚至出现胸腔积液。位于肝表面接近下缘的癌结节最容易触及，有时病人可自己发现而就诊。
3．门静脉高压症表现 肝癌多伴有肝硬化，故常有门静脉高压症的表现。
4．全身表现 病人常有进行性消瘦、乏力、食欲减退、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。
5．消化道症状 消化道症状主要表现为食欲减退，部分病人可出现腹胀、恶心、呕吐或腹泻等。
6．转移灶表现 肺转移可有咳嗽、咯血、呼吸困难等表现；胸膜转移以右侧多见，可有血性胸腔积液；骨骼或脊柱转移可有局部压痛或神经压迫症状；颅内转移可有神经定位体征。
7．并发症 肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。
【辅助检查】
1．甲胎蛋白（AFP）测定 AFP属于肝癌血清标志物，具有转移性，可用于普查，有助于发现无症状的早期病人，但有假阳性出现，故应做动态观察。AFP持续阳性或定量不低于400μg/L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，应高度怀疑为肝细胞型肝癌。如同时检测AFP异质体，可提高诊断率。
2．肝功能试验及血清酶学检查 一般肝功能试验诊断意义不大，但对本病的肝病背景及疗效的预测有帮助。血清碱性磷酸酶、γ－谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示有肝癌的可能。而乳酸脱氢酶、γ－谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、醛缩酶等同工酶的测定，对AFP的阴性病人可起辅助诊断作用。
3．B超检查 B超检查可测出2～3cm以上的肝癌，对早期定位诊断较有价值，已成为肝癌诊断的主要手段之一。因其属于无创性检查，且价格低廉，故易被病人接受。
4．肝血管造影 经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示1～2cm的癌结节。其不仅可作准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值，是早期诊断及指导手术的重要手段。
5．CT检查和MRI检查 CT检查和MRI检查可检出直径为1cm左右的微小肝癌，并显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围器官和重要血管的关系，对判断能否进行手术切除有帮助。
6．肝穿刺活体组织检查和腹腔镜检查 近年来，使用B超或CT对癌结节进行肝穿刺活体组织检查，但此检查有一定的危险性。腹腔镜检查可直接观察肝表面情况并在直视下进行活体组织检查。
【处理原则】
对于不明原因的肝区疼痛、进行性肝大或上腹部肿块，伴腹胀、食欲减退、乏力、消瘦等全身和消化道症状时，尤其是中年以上原有肝病的病人，应高度警惕肝癌的可能。结合辅助检查结果可明确诊断。本病应与肝硬化、其他恶性肿瘤肝转移、肝良性肿瘤、肝包虫病等相鉴别。肝癌以手术治疗为主，辅以其他综合治疗。
1．手术治疗 手术切除是治疗肝癌最好的方法。常根据病人全身情况、肝硬化程度、肿瘤部位与大小等采用不同的手术方式，常用的手术方式有肝切除术，不能采用肝切除的肝癌外科治疗方法有单独或联合应用肝动脉结扎，根治性肝切除术后复发肝癌部位可行二次手术。总体上，肝癌切除后5年生存率为30%～40%，微小肝癌切除术后5年生存率可达90%，小肝癌切除术后5年生存率为75%左右。如病程过晚，往往失去肿瘤切除的机会，预后差。
2．介入性治疗 进行经皮穿刺超选择性肝动脉造影，同时注入化学药物及明胶海绵等栓塞材料，可以达到手术结扎与插管化疗的同样疗效，且可反复进行，中晚期病人待肿瘤缩小后，可获得手术切除的机会。
3．放射治疗 放射治疗（简称放疗）适用于中晚期肝癌伴有严重肝硬化不宜切除者。可在B超或CT定位后，用直线加速器和60 Co做局部外放射，常与化疗及免疫治疗联合应用。采用131I结合抗肝癌单克隆抗体或其他导向物质做导向内放射治疗，这是目前最有希望的治疗方法之一，疗效将继续提高。
4．化学治疗 化学治疗（简称化疗）适用于经手术探查，发现已不能切除者，或作为肿瘤姑息切除术的后续治疗。肝癌的全身化学治疗较其他癌肿更不敏感，疗效不够满意，故原则上不做全身化疗。化学抗癌药物易引起胃肠道反应及造血功能的抑制，采用肝动脉插管灌注，可能疗效更好。
5．免疫治疗 在手术切除、放疗或化疗后，可应用免疫治疗。目前多采用卡介苗等，可增强细胞的免疫活性，其他如转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑、胸腺素等的疗效均不肯定。
【护理评估】
1．术前评估
（1）健康史：了解病人是否居住于肝癌高发区，饮食和生活习惯，有无进食被黄曲霉素污染的食物史，有无亚硝胺类等致癌物接触史；了解家族中有无肝癌或其他肿瘤病人；了解有无肝炎、肝硬化或其他部位肿瘤病史，有无其他系统伴随疾病。
（2）身体状况：了解有无肝大、肝区压痛、上腹部肿块，有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质，有无癌结节破溃出血、肝性脑病、上消化道出血等发生。了解定性、定位诊断检查结果，以及相关器官的功能状态。
（3）心理、社会状况：评估病人对拟采取的治疗方法、疾病预后及手术前有关知识的了解和掌握程度；病人对手术过程、手术可能导致的并发症及疾病预后所产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力；家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力；家庭对病人手术、化疗、放疗等的经济承受能力。
2．术后评估 确定麻醉方法，选择手术方式，了解术中出血、输血、输液情况，手术过程是否顺利、生命体征是否平稳；了解术后生命体征恢复状况，腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、引流液量，切口愈合情况；了解术后肝功能的恢复程度及有无肝功能衰竭等；了解病人及家属对手术后有关康复知识的掌握程度，以及出院前的心理状态。根据病人的临床症状、特殊检查、手术情况和术后病理学检查结果，评估肝癌的预后。
【护理诊断】
（1）恐惧：与突发疾病或病程较长，忍受较重的痛苦，担忧疾病预后和生存期等有关。
（2）疼痛：与肿瘤生长导致肝包膜张力增加或与放疗、化疗及手术后不适有关。
（3）营养失调（低于机体需要量）：与肝功能减退、急性或慢性肝疾病的代谢性消耗、营养摄入不足、消化和吸收障碍、化疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗等有关。
（4）知识缺乏：缺乏肿瘤防治有关的知识。
（5）潜在并发症：急性腹膜炎、休克、肝功能衰竭、肝性脑病、上消化道出血、腹腔内出血、肿瘤破裂出血、感染等。
【护理目标】
病人思想负担减轻，树立战胜疾病的信心；及时摄入各种营养物质；病人痛苦减轻；并发症发生的危险减少；遵循休息和活动计划。
【护理措施】
（一）术前护理
1．心理护理了解病人及其家属情绪和心理变化，医护人员与家属一起帮助病人增强应对能力，树立战胜疾病的信心，积极接受和配合治疗；了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其日常表现，分析评估病人的焦虑、恐惧程度，创造一个良好的环境，教会其消除思想负担的方法。对晚期病人应给予其情感上的支持，鼓励家属与病人共同面对疾病，使病人尽可能平静舒适地度过生命的最后历程。
2．病情观察 病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴有腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。
3．纠正营养失调 指导病人摄入富含蛋白质、热量、维生素和膳食纤维的食物，给病人提供喜爱的色、香、味俱全的食物和舒适安静的进餐环境，以刺激食欲。避免呕吐物及大小便的不良刺激。必要时提供肠内、外营养支持或补充蛋白质，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍等。
4．疼痛护理 半数肝癌病人会出现疼痛，可遵医嘱给予止痛剂或采用镇痛治疗；术后疼痛剧烈者，应积极有效地止痛。术后48h，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。
5．维持体液平衡 对肝功能不良伴腹腔积液者，给予白蛋白、血浆后，可提高胶体渗透压，减少腹腔积液。严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24h出入液量、尿量、尿比重等变化，定期测量腹围及下肢水肿程度，指导病人进低盐饮食等。
6．其他 手术前一般放置胃管，备血，协助完成手术前检查和其他有关准备。
（二）术后护理
1．病情观察 注意监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，保持腹腔引流通畅，严密观察腹腔引流液的量和性状，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压下降等表现，应立即通知医生，及时给予输液、输血，应用止血药物等相应处理。手术后密切观察病人神志情况，注意有无嗜睡、烦躁不安等肝性脑病前驱症状。观察腹腔引流管有无胆汁漏出，注意病人有无腹痛、腹胀和腹膜刺激征，以判断有无胆瘘发生。肝癌多伴有肝硬化，手术后因诱发门静脉高压症而发生食管曲张静脉破裂出血，可出现上消化道大出血，应注意胃管的引流情况。
2．一般护理 为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24h内应平卧休息，避免剧烈咳嗽。接受半肝以上切除者，间歇给氧3～4d。
3．营养支持的护理 手术后继续给予白蛋白、新鲜冰冻血浆，提高机体血浆交替渗透压，减少腹腔积液发生。给予静脉营养支持，保证能量供给，氨基酸以支链氨基酸为主，正确输液以维持水、电解质平衡和酸碱平衡。
4．引流管的护理 肝叶和肝局部切除术后常放置双腔引流管，应妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅。严格遵守无菌原则，每日更换引流瓶。准确记录引流液的量、颜色、质。若引流液为血性且持续性增加，应警惕腹腔内出血，及时通知医生，必要时完善术前准备行手术探查止血；若引流液含有胆汁，应考虑胆瘘。
5．预防感染 术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。
6．肝性脑病的预防和护理 术前3d进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性脑病。
7．改善凝血功能 合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出血和凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3d起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。
8．继续采取保肝措施 方法同术前护理。
【护理评价】
了解病人能否正确面对疾病、手术和预后；疼痛是否减轻或缓解；营养状况是否改善，体重是否稳定或有所增加；神志是否清醒，生命体征是否平稳，循环血容量是否充足；并发症能否得到及时发现和治疗。
【健康教育】
向病人讲解肝癌的可能病因、症状、体征，引起人们的高度重视。避免进食霉变食物，特别是豆类，积极治疗肝炎、肝硬化。原有肝硬化病史的病人应定期行AFP监测、B超检查，如发现异常应早期诊断、早期治疗。指导病人摄取适宜的饮食，多吃富含蛋白质的食物和新鲜水果、蔬菜，增强身体手术耐受力，提高手术后康复水平。指导病人手术后适当运动，注意休息。嘱病人坚持手术后综合治疗，定期复诊，动态观察AFP监测、B超检查和CT检查结果，注意有无肝癌的复发和转移。
能力检测
1．简答题
（1）原发性肝癌病人手术前有哪些护理措施？
2．病例分析
某病人，男，65岁。因乏力、食欲减退26年伴上腹胀痛3个月入院。病人于26年前无明显诱因逐渐出现乏力、食欲减退、厌食，到当地医院化验HBsAg阳性，谷丙转氨酶升高。给予保肝治疗和休息后症状缓解。此后上述症状经常出现，休息后症状缓解，病人未重视。3年前病人出现明显腹胀，在当地医院检查HBsAg阳性，血谷丙转氨酶正常，白蛋白降低，腹部B超检查发现有中等量腹腔积液，胃镜检查显示食道胃底静脉中度曲张，查血AFP正常。近3个月来出现持续右上腹疼痛，不剧烈，呈钝痛。查白细胞计数正常，血小板计数54×109/L，血AFP大于600μg/L，B超检查显示左肝内可见一个直径约3．5cm的低回声区，门诊以“肝癌”收入院。病人既往史无特殊情况，无手术史，无药物过敏史。入院查心肺正常，腹部膨胀，右上腹压痛，肝肋下可扪及4cm的肿块，边缘不规则，质硬。脾肋下可扪及2 cm的肿块。移动性浊音阳性。入院后复查AFP仍大于600μg/L，腹部CT检查显示左肝可见直径约4cm的占位病灶，边缘不规则，右肝内可见多个小的病灶。作为一名护士，请考虑该病人有哪些身体状况的表现？如果需要手术，手术后有哪些护理措施？
（张维杰）
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