退行性心脏瓣膜病

老年退行性瓣膜病主要分为两大类，一类是心脏瓣膜及其附属装置的纤维化、钙化所致；另一类是黏液变化。老年退行性心脏瓣膜病是一种随年龄增加的心脏瓣膜老化、退行性变和钙质沉积的老年性疾病，这类病人大多数同时伴有冠状动脉内外膜、左室乳头肌、腱索钙化，亦被称为老年心脏钙化综合征。

【流行病学特点】

（1）病随增龄而发病率增高，病变程度加重，60岁以后瓣膜钙化检出率明显随年龄增加趋势，且联合瓣膜病变明显。

（2）与性别有关。主动脉瓣病变男性多见（男∶女＝4∶1），二尖瓣病变女性多见（男∶女＝1∶2．4～4．0）。

（3）高血压病、冠心病、脑梗死的患病率显著高于一般心脏瓣膜病人群。

【病因】

1．骨质脱钙　异常的沉积于瓣膜或瓣环。

2．碳水化合物代谢异常　研究发现老年钙化性瓣膜病在糖尿病患者中发病率较高。

3．瓣膜承受压力增加　老年性退行性瓣膜病主要累及主动脉瓣和二尖瓣，可能因为这两个瓣膜承受压力最大，尤其是主动脉瓣。正常机械性压力的长期作用，钙质积沉于瓣膜基底部的固定线上，使瓣叶丧失活动，导致了主动脉瓣的狭窄，常伴有二尖瓣环和冠状动脉上的钙化。

4．加速钙化的疾病　高血压、高胆固醇血症、糖尿病加速了钙化的过程，是老年退行性瓣膜病的危险因素。

5．血栓形成　认为可能有血栓形成，血栓机化和钙化。

6．慢性炎症　有研究认为，老年退行性心脏瓣膜病是机体对某些刺激的组织反应。高血压、糖尿病、高胆固醇血症、主动脉狭窄均可加快心脏瓣膜退行性钙化的发展。

【病理生理】

由于主动脉瓣叶和二尖瓣环钙化可导致心脏瓣膜功能变化，常见的变化有：

1．瓣膜关闭不全　二尖瓣环钙化僵硬使瓣环失去正常的括约肌作用，二尖瓣后叶钙化变形及腱索松弛破坏使二尖瓣环在收缩期关闭不全而发生二尖瓣反流。当钙化累及大部分组织（二尖瓣）时，瓣膜增厚、变硬、瓣叶扭曲变形、瓣环固定进而引起左室变形，二尖瓣环钙化往往可扩展到左房，阻断房间束传导阻滞，发生病窦综合征。钙化的主动脉瓣伴或伴不主动脉扩张，在心室舒张期不能完全闭合引起主动脉瓣关闭不全。

2．瓣膜狭窄　瓣膜狭窄主要累及以下部位：①二尖瓣环；②二尖瓣后叶心室面以及与其相对应的左室心内膜间；③钙化斑块伸入左心房、左心室或二尖瓣叶孔周围形成僵硬支架。

【分级】

光镜下可见随年龄增长，瓣膜退行性病变由基底部开始。胶原纤维增生、致密、边缘模糊、排列紊乱及黏液样变。变性纤维内有弹力纤维细弱连接并脂质聚集。细胞核固缩减少。弹力纤维崩解。钙盐颗粒沉积于胶原纤维变性处，随病变加重而不断由基底部向整个瓣叶纤维层扩展，形成多灶性、无定形钙斑。主动脉瓣和二尖瓣前叶钙斑主要见于瓣叶中部及远端，二尖瓣后叶钙化则以瓣环为主。

电镜下可见瓣膜中细胞成分明显减少，线粒体变性，细胞外基质可见钙化并聚集的基质小泡。

根据镜下瓣膜钙化的情况可分为四级：

0级：镜下未见钙盐沉积，伴或不伴有纤维结缔组织变性；

Ⅰ级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积；

Ⅱ级：局灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积或多灶性粉尘状钙盐沉积；

Ⅲ级：弥散性或多灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积部分融合成小片状；

Ⅳ级：无定形斑块形成。

【临床表现】

1．共性表现

（1）病变进展缓慢，引起瓣膜狭窄或关闭不全多不严重，对血流动力学的影响较小，相当长时间内无明显症状，甚至终生呈亚临床型。

（2）常同时合并其他心肺疾病，如高血压、冠心病、肺心病、脑血管病变，可掩盖本病的症状和体征。

（3）出现心绞痛、晕厥及心力衰竭等临床症状期时，表明病变严重。

（4）老年退行性瓣膜病变主要发生在左心瓣膜，引起主动脉狭窄和二尖瓣关闭不全。

2．主动脉瓣钙化　常见症状有呼吸困难、劳力性心绞痛。心绞痛与冠心病劳力性心绞痛相混淆，两者同时存在时鉴别较困难。本病晕厥不少见，与运动时心输出量不足而造成脑缺血有关，也可由严重心律失常所致。钙化病变累及传导系统可出现各类心律失常。部分患者可有体循环栓塞症状，这是因为合并房颤或缓慢性心律失常心房内血栓或钙化斑脱落而产生。

3．二尖瓣钙化　老年二尖瓣钙化多数无明显症状。当病变瓣环重度钙化，出现二尖瓣关闭不全病情严重时，由于排血量低，患者可常极度疲乏，活动能力受限，出现二尖瓣反流时左房压力增高，左房扩大而发生房性心律失常，以房颤为多见。伴二尖瓣反流者容易并发细菌性心内膜炎。

【诊断】

老年性退行性心脏瓣膜病容易发生误诊，原因为：①病变进展缓慢，相当长时间内无明显临床症状；②临床症状不典型，无特异性；③常常合并冠心病、高血压、肺部疾病而掩盖本病的症状；④缺乏统一的诊断标准，；加之临床思维僵化导致了对本病的误诊、漏诊。

1．临床线索　老年人出现以下表现之一应做为考虑本病的线索：

（1）出现心脏杂音。心脏杂音对鉴别诊断意义不大，但可做为进一步检查的线索。退行性瓣膜病变杂音部位与瓣膜病理之间无相应关系，主动脉瓣病变杂音未必存在于主动脉瓣区，可在心尖听到，多数患者单瓣膜病变可在多个部位听到杂音。心脏杂音性质和强度也不能提示瓣膜病变严重程度。

（2）出现心功能不全。

（3）出现心律失常，尤其是心房颤动或房室传导阻滞。

2．实验室检查

（1）心电图：轻度老年性退行性瓣膜病心电图正常。主动脉瓣病变者可有左室肥大图形。二尖瓣病变者（除左室肥大外）或见P波时限延长或出现切迹，V1导联PH负值增大，是因左房增大所致。病变常累及心脏传导系统，故Ⅰ～Ⅱ度房室传导阻滞、左束支阻滞、左前束支阻滞。

（2）超声心动图：老年退行性瓣膜病变的特征改变有以下几点：①瓣膜钙化厚度增加＞3mm或呈团块状，回声增强，瓣叶僵硬，活动受限；②钙化性主动脉瓣狭窄，瓣口窄小（≤16mm），开放受限及（或）左心室向心性肥厚；③钙化性主动脉瓣关闭不全，M型超声心动图显示主动脉瓣关闭间隙＞2mm，彩色多普勒于舒张期瓣下见异常湍流信号；④主动脉瓣环钙化显示主动脉瓣环处有局限性斑块，反射增强≥主动脉根部回声；⑤二尖瓣钙化，M型超声扫描时，可见左室后壁前方二尖瓣之后有一异常增宽，与左室后壁平行的强回声带，二尖瓣前叶活动幅度减小，EF斜率缓慢，左室扩大；二维超声见在房室交界处或二尖瓣和左室后壁呈斑块状回声；⑥二尖瓣关闭不全多普勒显示左房内收缩期血流反回引起的湍流。

（3）X线和CT：由于钙化的瓣膜居于心脏阴影之中，常规X线检出率不高。采用高曝光技术和断层摄片可在主动脉或二尖瓣处见到斑片状、线状、带状钙化阴影，有助于诊断，但不能确定病变的严重程度，故不做常规检查。CT可提高检出率，且认为比超声有更高灵敏性和特异性，但费用昂贵，目前尚不是常规检测方法。

【治疗】

老年退行性瓣膜病的病因尚未明确，治疗时均非病因治疗，且本病临床早期可在相当长时间内无症状，也无需治疗，目前也无有效办法阻止病变的发展。要动态观察病情。其治疗主要有以下几方面。

1．对易患因素或并存基础疾病的治疗　如高血压、冠心病，并积极预防各种并发症，如心衰、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等。已发生的并发症如房室传导阻滞、病态窦房结综合征等考虑及时安装心脏起搏器。对心衰患者根据血流动力学情况及其他并发或伴有的疾病综合考虑而给予相应处理。

2．内科药物治疗　可应用改善钙磷代谢的药物和（或）钙拮抗剂，主动脉瓣狭窄引起的心绞痛发作，可给予硝酸甘油、钙拮抗剂和β受体阻滞剂，但应注意：①硝酸酯类药物对轻、中度主动脉瓣狭窄有效，剂量不可过大，以免引起体位性低血压。单纯主动脉狭窄和二尖瓣狭窄不宜使用。青光眼、颅内高压禁用；②心动过缓、传导阻滞者和哮喘及慢性疾患患者慎用或禁用β受体阻滞剂；③应在纠正机械性血流动力学异常之前做左心及冠脉造影，以明确是否并存冠心病。

3．手术治疗　瓣膜损害到一定程度时药物治疗难以见效，应掌握恰当时机进行介入或手术治疗。

（江亚文　余　宙）

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