心脏瓣膜病心房颤动挂什么科

一级预防临床试验中未抗血栓治疗的心房颤动患者缺血性脑卒中的发病率平均每年4．5%。心房颤动可使各年龄段脑卒中的危险增加4～5倍。由于患病率增加，心房颤动已成为老年人发生脑卒中的一个重要原因。5项心房颤动血栓栓塞一级预防试验荟萃分析的结果表明，华法林治疗的患者年卒中率从4．5%降至1．4%，华法林使卒中的相对危险降低68%，这意味着每治疗32例患者，每年可减少1例缺血性卒中的发生（图5－2）。EAFT研究是一项脑卒中二级预防试验，入选患者均在3个月内有一过性缺血发作（TIA）史或轻度脑卒中，该研究结果华法林使脑卒中的相对危险降低与其他5个一级预防试验一致，但绝对危险降低更多。年卒中率从12%降至4%，每治疗13例患者，每年即可减少1例脑卒中。5项一级预防临床研究荟萃分析中，严重出血的发病率安慰药组为1．0%／年，华法林组为1．3%／年。颅内出血的发病率分别为0．1%／年和0．3%／年。

由于随机临床试验入选的患者缺乏代表性，如患者年龄偏小，男性患者所占比例较高，随访时间较短，一般都＜2年，以上5个一级预防临床试验卒中事件总共只有81例。临床试验的结果是否会转化为临床实践中的获益呢？Go等对1996年7月至1997年12月在北加利福尼亚因心房颤动就诊的所有11　526例非瓣膜性心房颤动患者平均随访2．2年，累计随访25　341人年，这些患者来源于临床实践中，年龄偏大，80岁以上患者占23%，女性占43%，卒中危险因素和合并疾病更复杂。服用华法林的6　320例患者中，血栓栓塞事件每年的发生率为1．17／100人，而未服用华法林的患者中，血栓栓塞事件每年发生率为2．03／100人，华法林使治疗组患者发生血栓栓塞的危险性降低了51%。对于有危险因素而未行抗凝治疗的患者，血栓栓塞事件的发生率更高。在接受抗凝治疗而发生卒中的患者中，63%的患者在卒中时INR＜2．0。在临床监测INR过程中，INR＜1．5的次数占4．2%，而INR＞3．0的次数占10．7%。尽管应用华法林的患者年龄偏大，相对于未服用华法林的患者，颅内出血的发生率虽有轻度升高（0．46／100人年vs　0．23／100人年），但两组的绝对差别并不大。胃肠道大出血和其他部位出血的发病率在服用和未服用华法林的患者没有差别。这项研究表明，临床实践中对心房颤动高危患者应用华法林抗凝治疗的有效性和安全性与临床试验中证实的结果没有差距。

图5－2　华法林预防心房颤动脑卒中的临床研究汇总

在北美，华法林是骨关节置换术后预防静脉血栓最常用的药物。由于华法林开始起作用的时间延迟，不影响外科手术止血，出院后可以继续应用。而在欧洲，由于华法林作用在不同患者间差别大，作用不如低分子肝素肯定，而且需要频繁监测，与其他药物间的相互作用等特点，其在预防深静脉血栓方面的作用已逐渐动摇。现有5项比较华法林和低分子肝素的大规模临床试验的荟萃分析表明，应用华法林和低分子肝素患者深静脉血栓发生率分别为20．7%和13．7%，严重出血的发生率在两组分别为3．3%和5．3%，而骨关节置换术后不用抗凝药的情况下，严重出血发病率为4%。

心脏瓣膜置换术后最灾难性的并发症就是血栓栓塞。置换St．Jude机械双叶瓣的患者如不进行抗凝治疗，血栓栓塞或瓣膜血栓的发病率在主动脉瓣置换术后为12%／年，二尖瓣置换术后为22%／年。而置换Bjork Shiley球形瓣膜者，如不抗凝治疗或仅用阿司匹林抗凝治疗，血栓栓塞的发生率为23%／年。所以置入机械瓣膜后必须要华法林抗凝治疗，需要停用华法林者，必须停药时以低分子肝素替代抗凝治疗。随着现代技术的进步，机械瓣膜的改进，瓣膜导致血栓的概率较旧式瓣膜减少，但仍是不容忽视的问题。指南推荐，主动脉瓣置入St．Jude二叶机械瓣者，抗凝治疗强度可维持在INR2．5，而置换二尖瓣或置换盘状瓣膜者，建议将INR维持在3．0，如患者同时合并其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、射血分数降低等，建议将INR维持在3．0。