特殊案件处理

6.3　特殊案件处理

6.3.1　简易赔案

实际工作中，很多案件案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，事故金额低，可在现场确定损失。为简化手续，方便客户，加快理赔速度，根据实际情况可对这些案件实行简易处理，称之为简易赔案。

实行简易赔案处理的理赔案件必须同时具备以下条件:

(1)不涉及第三者，只是保险人单方车辆损失的案件;

(2)车辆损失为保险条款列明的自然灾害和被保险人或其允许的合格驾驶员或约定驾驶员导致的损失;

(3)案情简单，出险原因清楚，保险责任明确，损失容易确定;

(4)车损部位可以一次核定，且事故损失金额在5000元以下;

(5)受损的零部件按照公司询报价系统可准确定价。

简易赔案处理的程序是:

接受报案→现场查勘、施救、确定保险责任和初步损失→查勘定损人员定损→填写《简易赔案协议书》→报相关处理中心→办理赔款手续→支付赔款。

6.3.2　疑难案件

疑难案件分争议案件和疑点案件两种。

争议案件指保险人和被保险人对条款理解有异议或责任认定有争议的案件，实际操作中应采用集体讨论、聘请专家论证和向上级公司请示等方式解决，保证案件圆满处理。

疑点案件指赔案要素不全、定损过程中存在疑点或与客户协商不能达成一致的赔案。疑难案件调查采取四种形式:

(1)由查勘定损人员对在查勘定损过程中发现的有疑点案件，通过认真询问当事人和见证人并做好笔录等方式进行调查，对疑点问题必须调查落实;

(2)由客户服务中心综合岗对在赔案制作和审批过程中发现有疑点的案件，通过熟悉案情、拟定调查方案、实施调查等步骤进行调查;

(3)由监察部门或专门人员对群众举报的骗赔、错赔案件和虚假赔案进行调查;

(4)由客户服务中心综合岗对重大伤人案件调查。

6.3.3　注销案件

注销案件指保险车辆发生保险责任范围内的事故，被保险人报案、立案后未行使保险金请求权致使案件失效注销的案件。分为超出索赔时效注销和主动声明放弃索赔权利注销两种情况。

对超出索赔时效注销，即被保险人知道保险事故发生之日起两年内未提出索赔申请的案件，由业务处理中心在两年期满前10天发出“机动车辆保险结案催告、注销通知书”。被保险人仍未索赔的，案件报业务管理部门后予以注销处理。

对主动声明放弃索赔权利注销的案件，在业务处理中心发出“机动车辆保险结案催告、注销通知书”后，由被保险人在回执栏签署放弃索赔权利意见。案件报业务管理部门后予以注销处理。

6.3.4　拒赔案件

对有些案件，根据《保险法》、《机动车辆保险条款》等有关规定不属于赔偿范围的，应予以拒赔。拒赔的案件必须具有确凿的证据和充分的理由。拒赔前，应向被保险人明确说明原因，认真听取意见并向被保险人做好解释工作。拒赔分立案前拒赔和立案后拒赔。

立案前拒赔是指受理报案时，根据查阅的底单信息，对于超出保险期限、未投保险种出险等明显不属于保险责任的情形，明确告知报案人拒赔理由的拒赔案件。

立案后拒赔是指案件确立后，由客户服务中心查勘定损人员经查勘后发现不属于保险责任，或由业务处理中心在赔款理算过程中发现不属于理赔责任，并经业务管理部门最终审批确定应拒赔的案件，给予拒赔处理。

6.3.5　预付案件

预付案件是指某些特殊案件需要预付部分赔款。常见预付案件包括两种情况:可确定最低金额预付案件和重大赔案预付案件。

可确定最低金额预付案件是指根据《保险法》的规定，保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;待保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，再支付相应地差额部分。

重大赔案预付案件是指伤亡惨重、社会影响面大，被保险人无力承担损失的重大案件，经审核确定为保险责任，但赔款金额暂不能确定的，可在估计赔偿金额的一定比例范围内先行预付，最终确定赔偿金额后，支付相应地差额。

6.3.6　代位追偿案件

代位追偿案件是指在汽车保险中，由于第三者过错致使保险标的发生保险责任范围内的损失，保险人按照保险合同给付了保险金后，依法取得向对损失负有责任的第三者进行追偿权利的案件。

代位追偿案件的实施原则是:

(1)代位追偿必须是发生在保险责任范围内的事故;

(2)代位追偿是《保险法》和《机动车辆保险条款》规定的保险人的权利，根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险金额范围内，根据实际情况接受被保险人全部或部分权益转让;

(3)履行代位追偿以后，追偿工作必须注意债权债务的法律时效问题。

6.3.7　损余物资处理

损余物资处理是指对车损换件、全损残值和盗抢追回车辆等的处理。损余物资处理流程(以盗抢追回车辆为例)如图6－2所示。

图6－2　损余物资处理流程

【实践教学】