特殊动脉瘤的处理

（一）经血管内治疗的优点

颅内动脉瘤经血管内栓塞治疗的创伤小，效果好。难治性动脉瘤往往外科手术难度较大，而经血管内栓塞治疗则相对简便易行，即使患者处于较危重状态，只要保持生命体征平稳，也可进行抢救性栓塞治疗。作者建议，在发生脑蛛网膜下腔出血而被确诊为动脉瘤后，只要适合于栓塞治疗，就应尽早处理。如栓塞结果满意，可以立即使患者转危为安。如果栓塞结果不满意或栓塞不成功，还有机会行手术夹闭或塑形处理，从而可提高抢救成功率。

（二）经血管内栓塞术中动脉瘤出血的处理

1.采用GDC栓塞术中发生动脉瘤破裂出血的原因 常见于微导丝或微导管穿破瘤壁，GDC填塞时挤破瘤壁，或GDC在瘤腔内盘旋时使动脉瘤原破裂处已形成的血栓移位而出血。

2.动脉瘤栓塞术中破裂出血的处理

（1）术者应沉着、冷静，若患者有癫癎发作，须立即控制。

（2）按当时体内残留肝素的某一剂量，应给予同等量的鱼精蛋白将其中和。

（3）控制血压。压迫患侧载瘤动脉（若为颈动脉）防止出血量增多；或降低体循环血压以减轻脑载瘤动脉内的压力。

（4）保留导管。采用双导管技术另行送入微导管，交替栓塞动脉瘤并撤出原导管。自破口脱出动脉瘤腔的螺旋圈不必勉强拉回，可将其留于瘤外而将近端的螺旋圈填塞于瘤腔内，形成“跨壁”栓塞，进而减少自破口的出血量。继续栓塞将动脉瘤闭塞，即可达到止血的目的。

（5）如栓塞术中螺旋圈自动脉瘤内脱出进入载瘤动脉，可用微支架或闭塞球囊将其挤压回动脉瘤腔内。

（三）宽颈动脉瘤的栓塞

如果是宽颈动脉瘤（瘤颈≥4mm）或相对宽颈动脉瘤（颈∶体≥2∶3），则选用微支架辅助GDC栓塞。支架的选择应考虑载瘤动脉的走行、血管粗细及纡曲程度、瘤颈及瘤体的大小。

1.支架置入及瘤颈再塑性技术 通常选用冠脉的管状网眼支架（长度要求两端超出动脉瘤颈2～4mm）和颅内专用的Neuroform支架。采用瘤颈重塑技术，先置入支架行瘤颈成形，再将微导管通过支架的网眼送入动脉瘤腔内，然后送入GDC行腔内致密填塞。释放支架时应注意缓慢扩张球囊，以免撕裂血管内膜。

2.双导管技术 也可采用双导管技术将2根微导管置于瘤腔内，同时交互送入GDC，可成功栓塞大型、宽颈动脉瘤，并保护和防止螺旋圈自瘤内向载瘤动脉内脱出。

3.Onxy栓塞动脉瘤技术 颅内宽颈动脉瘤，特别是在对巨大的宽颈动脉瘤进行栓塞治疗中，通常使用的电解可脱微螺旋圈不易做到致密填塞，因而复发率较高。近年来美国Micro Therapeutics公司推出栓塞动脉瘤专用液态胶，主要成分是乙烯基-乙烯乙醇聚合物（EVOH）与微粒粉化钽粉的混合物，这是一种有黏性的液态溶剂，很容易流入并填满各种形状的动脉瘤囊腔，栓塞中辅助应用二甲基亚砜溶剂（DMSO）为抗聚合处理，并称之为Onxy液态栓塞系统，明显提高了对动脉瘤的完全栓塞率。

（1）麻醉：首先需要行气管内插管全身麻醉。

（2）操作方法

①Onxy的准备。在专用仪器上，将瓶装Onxy加热至70℃，维持5min。后高速振动20min，再加热5min，使其充分均匀化。

②经造影确定动脉瘤的位置后，或选用单侧置8F导鞘及导引管，或在双侧股动脉置5F导鞘和导引管。

③先经过导引导管内将专用阻塞球囊在微导丝的辅助下，送到载瘤动脉的合适位置，然后再送专用微导管进入动脉瘤内的中央部位。

④“Seal test”。开始用对比剂充盈球囊，经过微导管内缓慢注入对比剂充盈动脉瘤进行瘤内造影，观察有无对比剂自动脉瘤内向载瘤动脉内泄漏的情况，判断闭塞球囊的充盈度是否合适。一般来讲，正常情况是不能有对比剂外溢的。试验结束后泄掉球囊，恢复脑动脉内血流。

⑤预冲微导管。用0.2ml的DMSO缓慢充盈微导管90s。

⑥再次将阻塞球囊充盈。

⑦开始注入Onxy。以0.07ml/min的速度，注入时间为2～3min；再等待其固化3min；将阻塞球囊内的对比剂抽出，恢复脑血流3min。这些操作是一个循环过程。

可以多次重复这一循环，直至将动脉瘤栓塞完毕。在栓塞瘤颈时，特别应注意注射Onxy量要少，要缓慢，以防止张力性外溢。

在缓慢注射Onyx的过程中，强调每一次循环操作都要在路径图（Roadmap）下进行，以保证能完全监视Onyx的流向和分布。

⑧栓塞结束后泄掉阻塞球囊，并等待其固化10min。

⑨将球囊再次充盈75%，先较快速的拔出栓塞微导管，再将阻塞球囊内的对比剂抽出，后将其撤出。

4.栓塞中及栓塞后的抗凝处理 栓塞手术开始后，行肝素化处理，监测并控制ACT值在250～350s。

术后1d内保持肝素化，使ACT值维持在200s左右。全麻清醒后每日口服氯吡格雷（波立维）225～300mg，肠溶阿司匹林100～300mg，服用1周。

术后第2日用低分子肝素0.2～0.4ml/次，1～2/d。

术后1周始，每日口服氯吡格雷75mg，肠溶阿司匹林100mg，维持6个月。

术后6个月复查脑血管造影，并继续口服肠溶阿司匹林100mg，维持18个月。

有条件的可重新复查造影。

（四）巨大动脉瘤的处理

对于颈内动脉海绵窦段或椎动脉的巨大动脉瘤，在不能应用Onxy和螺旋圈等栓塞材料进行处理的情况下，则需要在闭塞同侧的载瘤动脉（颈内动脉）时了解颅内动脉的代偿情况。

作者推荐利用以下多项指标进行综合评价：

1.压迫同侧颈动脉，用TCD（经颅多普勒）探查同侧大脑中动脉的血流分数，如果血流分数达到正常参考值（对侧大脑中动脉）的60%以上，可以认定其具备代偿能力。

2.利用压迫同侧的颈动脉，做对侧颈动脉和椎基底动脉造影，来决定能否闭塞载瘤动脉。

3.借用近年来发展起来的MRI和CT技术，如灌注CT检查，可以推算出脑的血流量分布状况，而灌注MRI则用于了解脑组织内的毛细血管的充盈情况，借此显示在闭塞较大的载瘤动脉后，颅内血流量有无明显减少。

4.进行球囊闭塞试验，用不可脱闭塞球囊充盈后完全堵塞载瘤动脉20～40min，观察有无神经功能缺失的症状和体征，决定是否持久闭塞载瘤动脉。这样就可能最大限度地保证治疗后的安全。

（五）假性动脉瘤的处理

1.颈内动脉假性动脉瘤多出现在海绵窦等颅底部位外科手术后，或外伤造成较广泛的颅底骨折，使颈内动脉破裂出血的情况下。

2.当造影显示同侧颈内动脉颅内供血区被对侧颈内动脉经前交通动脉、或由椎基底动脉经后交通动脉代偿良好时，再行球囊闭塞试验后，直接用球囊或螺旋圈闭塞患侧颈内动脉，并孤立动脉瘤。

3.也可尝试用NBCA胶灌注假性动脉瘤腔及封闭动脉漏口，而保留颈内动脉。但采用注射NBCA胶栓塞假性动脉瘤的效果需进一步观察与探讨。

4.如条件适合，选用小的覆膜支架直接将动脉瘤的破口封闭。

（六）并发症及处理

1.脑血管痉挛 蛛网膜下腔出血是脑血管痉挛的主要原因，血管内操作不当也可导致痉挛，临床出现头痛加重，意识淡漠或减退。脑血管造影提示局部或弥漫性动脉痉挛变细，脑实质染色浅淡，动脉期循环时间延长。在治疗中可以经动脉内或静脉内缓慢滴入罂粟碱，每日用量可在60～180mg或尼膜通每日10mg。同时保持足够的动脉灌注压，维持血容量并注意稀释血液，以防止黏稠。

2.血栓形成 GDC等可脱和可控的螺旋圈栓塞治疗可能引起的最大并发症是血栓形成造成脑栓塞，约占4.6%，Bocarodi统计发生率约为10.1%。大脑中动脉动脉瘤的远端梗死比率最高。其原因是操作中血栓形成，导引导管与微导管之间血栓形成，动脉内血块移出造成的。为预防起见，SAH急性期在动脉瘤内血流阻断后开始使用肝素化，非急性期在放置第1个微螺旋圈之后开始使用肝素化。术中一旦发生血栓，导管应越过动脉瘤，行局部动脉内超选择溶栓治疗，必要时可行血管内成形处理。

3.动脉瘤破裂 Bocaridi统计动脉瘤破裂的发生率约为3.7%，一般为1.2%。究其原因，主要与操作有关，包括导管、导丝和微螺旋圈的操作，过度填塞也可导致动脉瘤撕破。因此处理中应保持镇静，不可惊慌，中和肝素，继续填塞动脉瘤至填实，减少动脉瘤内注射对比剂，以免漏入蛛网膜下腔，导致严重的血管痉挛。头颅CT检查若提示有较大的血肿形成，可考虑手术开颅减压和清除颅内血肿。

4.脑缺血 大动脉瘤GDC栓塞后机械性压迫，使血流减少变缓。载瘤动脉闭塞后，周围的交通支代偿不足。处理中对机械性压迫使血管充盈减缓时，只能采取升高血压、抗凝、增加血容量来处理。闭塞动脉前应行闭塞试验，检查代偿情况，以预防缺血的发生。如升高血压、抗凝、增加血容量的处理无效时，应紧急行搭桥手术。

5.Coil断裂及移位 一旦发生Coil断裂或移位可应用Lasso导管（法国Balt公司），尽可能从血管内将移位的Coil取出，万一失败，则应保证重要血管的通畅，应用载瘤动脉闭塞、埋管，以及手术等方法，防止Coil堵塞主要血管。

6.动脉瘤再生长 约80%的患者一次治疗即可，约20%的患者需多次治疗。其主要原因是：急性期的分阶段治疗，螺旋圈之间的血流再通或动脉瘤再生长。许多研究表明，动脉瘤颈处血流动力学在动脉瘤再生长或再通上起着重要作用，特别是基底动脉顶端和颈内动脉分叉部的动脉瘤治疗失败的机会较多，主要是由于血流直接冲击动脉瘤颈。这种血流冲击产生的较大压力使螺旋圈压缩或在螺旋圈的旁边再生长动脉瘤。当动脉瘤内有较多附壁血栓时，螺旋圈填塞不完全，容易被压缩和动脉瘤再生长。Bocarodi统计，小动脉瘤约有15%、大动脉瘤约有25%的再生长率，故应长期随访。因此在非急性期的动脉瘤栓塞中强调致密填塞至关重要。

7.填塞过度 在致密填塞的原则下，应注意避免过度的填塞。由于在栓塞动脉瘤颈较短的病例时，部分螺旋圈可能从动脉瘤口膨出，占据和堵塞部分载瘤动脉的管腔，可以造成远端脑组织的缺血或梗死。这种情况在载瘤动脉较细小，或局部血管痉挛时容易发生。因此解脱最后一个螺旋圈前，务必做血管造影了解螺旋圈的位置，必要时重新调整。

8.贫血 在确定脑血流代偿能力的诸因素中，贫血与否具有重要意义。当需要闭塞载瘤动脉时，因为DSA显示的颅内血液被代偿满意只是形态学上的表现，如果红细胞总数不足，仍可能导致脑组织的缺血和缺氧，从而引发迟发性脑梗死。所以在处理前应该及时注意纠正低血红蛋白的情况。

9.其他 因各种情况必须闭塞载瘤动脉的情况下，作者建议适当提高体循环血压10～20mmHg，同时根据病情应用小量肝素3～5mg/h抗凝。借此避免可能出现的脑供血不足。