从专车反思当前的医改

一方面，老百姓感觉看病没少花钱，“看病贵”“看病难”；另一方面，医生们压力大负荷高，收入却不高。这中间出了什么问题？专车的出现及出租车“份子钱”相继取消给医改带来启示。对这些行业的研究也让我们洞察到当下制约中国经济发展和腾飞的两个重要瓶颈：一是政府的过度管制及其造成的垄断往往引发不公，可能隐藏一部分人对另一部分人“暗中套利”的不合理机制；二是中国近些年经济高成长的同时，一些不合理的中间成本让经济社会长期处于低效率高成本运行状态中。

近日，国务院常务会议明确了2016年深化医药卫生体制改革重点，表示要让医改红利更多惠及人民群众。^[1]

这些年，医改已经进行了好几轮，但不管是医生，还是老百姓，都一直没有感觉到特别好的成效。医改到底要怎么改？这个话题，让我想到了最近被颠覆的出租车行业。和医疗行业有些相似，出租车行业也一度存在“服务体验差”“打车难”等问题。但是近段时间互联网专车的出现缓解了这些问题。

一般来讲，一项比较贵的商品或是服务，原因主要有：品牌溢价，或借助专利权垄断，或稀缺的自然资源等因素，否则，不太可能长期稀缺和高价。因为会有一些市场嗅觉敏锐的人努力涌向这个行业，增加相关供给，除非其存在行业管制而导致市场失灵。

“专车”出现后，用互联网工具绕开管制，倒逼不少城市取消了“份子钱”，让打车不再难。这个案例对于医改很有借鉴意义。

医改方向：是否考虑让医生与医院脱钩

在出租车行业的原有模式中，政府先是限制出租车牌照数量，让牌照稀缺，然后出售牌照的使用权。这些费用提高了交易成本，最终由交易双方，即司机和乘客买单。

不仅如此，因为牌照稀缺等垄断机制造成了打车供不应求，司机更优质的服务没有溢价。这自然导致了打车难及服务差的问题。有人可能说“打车还是不贵的”，但价格是相对的，“份子钱”客观上抬高了打车价格。同时，时间也是成本，打车难也是打车贵的一种体现。

长期以来，国内老百姓对上述监管方式似乎已经习以为常。直到“互联网专车”出现后，用市场化手段动态调节车辆供给和均衡，缓解了打车难，倒逼“份子钱”下调，人们才恍然大悟。

至于医疗行业，深入分析后我们会发现，造成“看病贵”“看病难”的根源也是管制过多。

在医药行业，一方面，老百姓感觉看病没少花钱，“看病贵”“看病难”；另一方面，医生们压力大负荷高，收入却不高。这中间出了什么问题？

与司机为乘客提供服务一样，医生给病人看病本来也是一个很简单的服务交易过程。但是，复杂的职称评定和医院评级等制度让一部分三甲医院等的医疗服务成为稀缺资源，同时，这些制度让医生和医院死死绑定，让相关医院成为医生与患者之间绕不开的服务中介。这与出租车司机被出租车及其牌照死死绑定很相似。

其现实结果是，医院的高层等相关官员掌控了各种配置资源的权力，其代价是普通医生在高强度高压力下工作，好的服务也没有享受溢价，以及患者高昂的看病费用和普遍的看病难问题。

在这个过程中，被束缚在体制内的医生们其实是被动而无奈的，他们的专业技能和高强度工作可能没有得到应有的回报。他们是否被医院收取了隐性的“份子钱”呢？我认为是存在的。同时，院长们有没有把手中权力和稀缺资源进行寻租呢？目前来看，医药行业的腐败早已经不是新闻。难怪，相对于提高医术、服务好病人，很多医生更热衷评职称、当领导。

为此，如果借鉴“专车”对行业的颠覆，未来的医改方向可以考虑：第一，出租车服务由出租车、牌照、司机组成，类似地，医疗服务由医生＋医疗设备组成。如果司机离开出租车和牌照，凭技能也一样能提供服务，那么“份子钱”就收不了了。所以，要强化医生医术的价值，弱化医院及医疗设备的价值。应该允许符合条件的医生开诊所，同时，让医院和医生脱钩。如果需要手术或化验、检查，医生诊所或医生团队可以自由地选择多个合作医院，并根据自己的服务的口碑自由定价，推进医疗服务的市场化，让医院收不到“份子钱”。与出租车行业取消“份子钱”一样，这也将让患者得到福利；第二，与此相对应的制度设计是：取消复杂的职称评定（只分实习医生和可以独立行医的医生）和医院评级等制度；第三，明确开设医院的门槛，鼓励和发展民营医疗机构，让竞争更充分而公平，同时监管重点转向医疗欺诈和纠纷。当然，我不懂医疗，这些只是我从经济学视角谈一些设想。

对于上述设想，一位在三甲医院工作的医生朋友对我说：“医生群体，尤其是年轻医生确实过得特别压抑。然而，就像交管部门可能不喜欢专车，计生部门可能不愿意放开二孩，证监会可能不愿意推行注册制一样，医疗改革的建议大都来自医院或卫生领域的高层，你的市场化改革建议意味着他们会失去权力寻租空间。他们肯定不愿意推行。”

还有哪些行业存在“份子钱”？

尽管长期实践已经证明政府借助管制进行配置往往不如市场化手段有效率，但现实中，如果没有一定的约束，政府容易把手“伸得很长”，会有代替市场手段主导资源配置的思维误区或利益冲动。

在日常生活中，我们经常会感叹东西贵，生活成本高。有朋友说，在国外看到一些made in China的产品，售价比国内还便宜。与此同时，不少企业也反映说各种税费和运营成本过高。这当中，由管制引发的“月收入四五千元出租车司机一个月要交四五千元份子钱”现象是否需要引起我们反思？

“份子钱”的存在和取消让我们洞察到当下制约中国经济发展和腾飞的两个重要瓶颈：一是政府的过度管制及其造成的垄断往往引发不公，可能隐藏一部分人对另一部分人“暗中套利”的不合理机制；二是中国近些年经济高成长的同时，一些不合理的中间成本让经济社会长期处于低效率高成本运行状态中。

为此，鉴于出租车服务、医疗服务的分析，一个值得探讨的话题是：在国内，还有哪些行业因为过度管制或市场化不够而存在显性或隐性的“份子钱”，并因此增加交易的中间成本呢？

我觉得寻找的大方向有两个：一是因政府管制导致稀缺的行业；二是生活中那些被我们感叹“××难”“××贵”的行业。

比如，相比境外的港股和美股，A股市场的股票价格贵很多。同样的企业，A股相对港股的溢价平均超50%，有的溢价达到700%以上。这其中，一个很重要的原因是，A股监管层对企业上市实行严格的管制，从而导致上市资格稀缺。尽管证监会没有把上市资格像出租车牌照一样拿出来出售，但管制带来的审批权、筛选权给予相关审批部门巨大的权力，并容易引发寻租现象。其结果是普通投资者以高股价为这种权力审批和寻租买单，这其实算是隐性的“份子钱”。

其他还有什么行业？体制内教师的劳动有没有被收“份子钱”？国内的贷款利率特别高，存款储户和贷款者之间的高利差有没有被收“份子钱”？房地产行业呢，为何房价这么贵？老百姓之间能不能不通过政府直接交易土地，土地供给管制是必须的吗？

在市场化、法治化改革推进的过程中，上述这些经济社会的热点都应该是我们改革要面对的重点议题。

政府的基本功能：为交易双方分工、合作提供信任桥梁

分析过度管制和市场化等经济话题，我们自然有必要回顾一下政府的基本功能及经济学的一些相关基本逻辑。

什么是经济学？通俗一点讲，经济学的核心思想是研究如何有效配置资源。很多时候，资源配置是通过人与人之间分工与合作实现的，所以，经济学也可以理解为，关于促进有效分工与合作的一门学问。

众所周知，分工与合作是人类进步和人类文明发展的重要源泉。如果没有分工与合作，爱因斯坦可能一辈子自己种田、除草、做饭、造房子、带孩子，其他事情基本无暇顾及，更谈不上成为物理学家。这也正是经济学的意义和价值。在其中，不言而喻，信任是分工、合作的根基。

在遥远的古代，在原始部落，人们原本是自给自足的，或只与邻居开展分工合作，比如农户家的小麦换邻居猎人家的羊。后来，慢慢有了集市，分工、合作的范围扩大，生活更加便利和丰富。

有了集市后，就需要有人偶尔出来维护交易的秩序和公平。越公平、公正的集市往往越繁荣。这些维护秩序的人就是政府的雏形。

再后来，专业化程度的提高和分工的进一步细化，使人们不但在自己附近的集市交易，还去远一些的集市交易。随着分工、合作的发展，交易的范围和空间不断扩大。在这个过程中，因人们交易的需要，也就是因经济发展的需要，慢慢出现了政府，出现了国家，出现了货币。

由此可以看到，政府是因交易、因经济活动而出现的。其在经济活动中的重要作用就是确保分工、合作过程中自愿和公平原则的实施，从而帮助促进人与人之间更紧密、有效的分工与合作。比如，A与B如果相互不认识，彼此不信任，原本无法开展合作，但他们都信任政府及其法律。以此为基础和保障，并以货币为工具，他们便可以开展合作、交易。

当然，这个过程中，政府的工作需要有人来承担，需要费用运营，同时，一些公共设施需要建造。所以，交易双方需要缴税。

政府的基本功能其实是为交易双方开展分工、合作提供了信任桥梁。政府重点负责交易过程的自愿和公平，保护交易者的财产安全（否则人们不会有努力劳动的积极性），确保公共服务和基础设施建设，保障弱势群体的基本生活等。其他方面，能交给市场配置的，应尽量交给市场。

结合上述分析，在一个经济社会中，老百姓对政府的信任，及私有财产的保障程度，及市场自由化程度都是至关重要的，其将相当程度上影响到人们分工、合作的效率。与此同时，政府的效率越高，经济社会的运行成本就越低，人们在交易过程要付的税费就越少（也就是说，只有减支，才能真正减税费）。在经济全球化的今天，这也是一个经济体竞争力的重要体现。

【注释】

[1]新华社北京2016年4月6日电，《国务院常务会议确定2016年深化医药卫生体制改革》。