人身意外伤害保险的主要内容

第二节　人身意外伤害保险的主要内容

一、人身意外伤害保险的保险责任

人身意外伤害保险的保险责任是被保险人因意外伤害所致的死亡和残疾。死亡保险的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡，而意外伤害所致的残疾保险人不负责。两全保险的保险责任是被保险人因疾病或意外伤害所致的死亡以及被保险人保险期满时继续生存。

(一)人身意外伤害保险的保险责任构成条件

1.被保险人遭受了意外伤害

被保险人在保险期限内遭受意外伤害是构成意外伤害保险的保险责任的首要条件。这一首要条件包括两方面的要求:

(1)被保险人遭受意外伤害必须是客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。

(2)被保险人遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限之内。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残疾，不构成保险责任。

2.被保险人死亡或残疾

被保险人在责任期限内死亡或残疾是构成意外伤害保险的保险责任的必要条件之一。这一必要条件包括以下两方面的要求:

(1)被保险人死亡或残疾。死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。在法律上发生效力的死亡包括两种情况:一是生理死亡，即已被证实的死亡;二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。《中华人民共和国民法通则》第23条规定:“公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡:(一)下落不明满四年的;(二)因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。”残疾也包括两种情况:一是人体组织的永久性残缺(或称“缺损”)，如肢体断离等;二是人体器官正常机能的永久丧失，如丧失视觉、听觉、嗅觉、语言机能、运动障碍等。

(2)被保险人的死亡或残疾发生在责任期限之内。责任期限是人身意外伤害保险和健康保险特有的概念。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，在责任期限内生理死亡，则显然已构成保险责任。对于被保险人在保险期限内因意外事故下落不明，自事故发生之日起满2年，法院宣告被保险人死亡后责任期限已经超过的情况，可以在人身意外伤害保险条款中订明失踪条款或在保险单上签注关于失踪的特别约定，规定被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限(如3个月、6个月等)时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金;如果被保险人以后生还，受领保险金的人应把保险金返还给保险人。

责任期限对于意外伤害造成的残疾实际上是确定残疾程度的期限。如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，治疗结束后被确定为残疾时责任期限尚未结束，当然可以根据确定的残疾程度给付残疾保险金。但是，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时治疗仍未结束，尚不能确定最终是否造成残疾以及造成何种程度的残疾时，应该推定在责任期限结束的这一时点上，被保险人的组织残缺或器官正常机能的丧失是否为永久性的，即以这一时点的情况确定残疾程度，并按照这一残疾程度给付残疾保险金。即使以后被保险人经过治疗痊愈或残疾程度减轻，保险人也不能追回全部或部分残疾保险金。同理，如果以后被保险人残疾程度加重或死亡，保险人也不追加给付保险金。

3.意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因

在人身意外伤害保险中，被保险人在保险期限内遭受了意外伤害，并且在责任期限内死亡或残疾，并不意味着必然构成保险责任。只有当意外伤害与死亡、残疾之间存在因果关系，即意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因时，才构成保险责任。

构成人身意外伤害保险的保险责任的三个必要条件必须同时具备，缺一不可。

(二)人身意外伤害保险的给付方式

当人身意外伤害保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残疾保险金。

在人身意外伤害保险合同中，死亡保险金的数额是保险合同中规定的，当被保险人死亡时如数支付。残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。残疾程度一般以百分率表示，残疾保险金数额的计算公式是:

残疾保险金=保险金额×残疾程度百分率

在意外伤害保险合同中，应列举残疾程度百分率，列举得越详尽，给付残疾保险金时，保险人和被保险人就越不易发生争执。但是，列举不可能完备穷尽，残疾程度百分率列举得无论如何详尽，也不可能包括所有的情况。对于残疾程度百分比率中未列举的情况，只能由当事人之间按照公平合理的原则，参照列举的残疾程度百分率协商确定。协商不一致时可提请有关机关仲裁或由人民法院审判。

意外伤害保险的保险金额不仅是确定死亡保险金、残疾保险金数额的依据，而且是保险人给付保险金的最高限额，即保险人给付每一被保险人的死亡保险金和残疾保险金，累计以不超过该被保险人的保险金额为限。当一次意外伤害造成被保险人身体若干部位残疾时，保险人按保险金额与被保险人身体各部位残疾程度百分率之和的乘积计算残疾保险金;如果各部位残疾程度百分率之和超过100%，则按保险金额给付残疾保险金。被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时，保险人对每次意外伤害造成的残疾或死亡均按保险合同中的规定给付保险金，但给付的保险金以累计不超过保险金额为限。

案例8－1

被保险人猝死不属意外伤害

［案情简介］

2009年12月26日，投保人黄某某以自己为被保险人向某保险公司投保了人身意外伤害保险，保险金额分别为意外伤害50000元和意外医疗10000元，保险期间自2009年12月27日至2010年12月26日。2010年8月9日凌晨，黄某某到其亲友家串门时突然死亡。经当地公安局现场勘查并由法医对黄某某进行体表检查，未发现有明显机械性损伤和中毒迹象，由此认定黄某某的死亡原因为突发疾病猝死。后被保险人家属向保险公司提出索赔，双方就被保险人黄某某身故是否属于保险责任范围产生争议而成诉。

一审法院审理认为，当地公安局刑事科学技术室出具的证明，可以作为认定事实的依据，应认定被保险人黄某某死亡原因为突发疾病猝死。世界卫生组织定义猝死为急性症状发生后6小时内死亡，又称突然死亡，系临床综合征;在法医病理学中是指外观健康而无明显症状的，由于潜在的疾病或者机能障碍，在开始感觉不适后24小时内发生的意外死亡。由此可见，猝死多因体内潜在的进行性疾病在某种因素的作用下突然发作而造成外观健康的人非暴力、非外伤性死亡。而保险合同条款第13条对意外伤害的释义为:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死不符合保险合同条款第13条对意外伤害释义的约定。一审法院遂判决驳回原告的诉讼请求。

原告不服一审判决，提起上诉。二审法院经审理后作出了驳回上诉、维持原判的终审判决。

［案情分析及结论］

本案争议焦点:猝死是否属于保险条款中约定的“意外伤害”情形。

一、保险条款中约定的“意外伤害”

保险理论和实务中所指的“意外伤害”一般是指在被保险人没有预见到或与意愿相左的情况下，突然发生的外来侵害对被保险人的身体明显地、剧烈地造成损伤的客观事实。“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件，要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。

外来性强调某种危险或事故来源于人体外部，用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险;突发性强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的;非本意强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的;非疾病强调伤害不是疾病引起的。而且，上述四个要件必须同时具备，缺一不可。

二、关于猝死

猝死是指貌似健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或者恶化而发生的急骤死亡。1970年世界卫生组织以及1979年国际心脏病学会、美国心脏学会将猝死定义为:“急性症状发生后即可(和讯编者注:应为即刻)或者在24小时内发生的意外死亡。特征有三:①死亡急骤;②死亡出人意料;③自然死亡或者非暴力死亡。”公安部《猝死尸体检验》(GA/T170－1997)规定，“猝死是指一个貌似健康的人，由于潜在的疾病或机能障碍，发生突然的、出人意外的死亡”。

由上述定义可知，猝死虽然也是主观上出人意料的意外死亡，但客观上死亡原因是潜在的自然疾病突然发作或者恶化，属于自然死亡或者非暴力死亡。

三、因病猝死不属于意外伤害

人身意外伤害保险条款约定:意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而当地公安局刑事科学技术室出具的证明认定被保险人黄某某死亡原因为突发疾病猝死。猝死是源于本身内部潜在的自然性疾病或身体上的机能障碍，虽具有突发性和不可预料性，但不符合意外伤害中“外来的”和“非疾病”的特征。因此，被保险人黄某某突发疾病猝死不属于人身意外伤害保险合同中所约定的意外伤害，其法定继承人不能获得意外伤害保险的赔付。

重要启示

司法实践中，有一种观点认为，猝死只是一种死亡表现形式或者死亡结果状态，而非死亡原因。导致猝死的原因，既可能是疾病，也可能是非疾病。即便是在被保险人猝死的情形下，保险公司要达到免除保险责任的目的，仍应就被保险人属于因疾病而导致的猝死承担举证责任。因此，针对被保险人猝死案，保险人关键是依法通过尸检等手段获得被保险人死因鉴定结论，从而证明被保险人猝死是其自身疾病造成的。否则，保险公司极有可能因不能举证而被判定承担理赔责任。

资料来源:和讯保险，http://insurance.hexun.com/.

案例8－2

经销商赠送人身意外伤害保险案

［案情简介］

某市亚泰汽车贸易公司采取分期付款和免费赠送保险等方式促销汽车。1999年5月12日，陈某采用分期付款方式在该公司购买汽车一辆，双方在购车合同中明确约定了投保险种及保险金额，即:“人身意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗费保险”及“附加疾病住院医疗保险”，保险金额均为3万元。保险期限自1999年5月12日0时起至2000年5月11日24时止。1999年12月16日，陈某驾车在送货途中因车祸致伤，住院治疗20天，共支出医疗费1 672.40元。出院后，陈某向保险公司提出赔付医疗费用的申请。但保险公司以投保人对保险标的不具有保险利益为由，拒绝赔付。

陈某认为发生了保险责任范围内的保险事故，保险公司应当予以赔偿，索赔理由如下:(1)陈某以分期付款的方式在亚太汽车贸易公司购买汽车，双方签订了还款保险合同，可认为双方已经形成债权债务关系。因为在陈某发生意外从而经济状况恶化时，亚太公司的汽车贷款回收可能将产生还款风险;反之，陈某未发生意外则亚泰公司的贷款回收风险可以大大降低。因而可认为亚泰公司对陈某具有保险利益，保险合同有效。(2)亚太公司为陈某投保的是“人身意外伤害保险”、“附加意外伤害医疗费保险”及“附加疾病住院医疗保险”。被保险人陈某在保险责任期间发生交通事故，导致意外伤害而支出医疗费，应属于保险责任。保险公司应当予以赔偿。

而另一方面，保险公司认为亚泰公司作为投保人对陈某不具有保险利益，理由如下:

根据我国《保险法》第12条:投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。我国《保险法》第34条规定:以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。而保险公司并未收到任何陈某书面同意亚泰公司为其承保的文件。可认为亚泰公司作为投保人对陈某不具有保险利益。［案情分析及结论］

此类案件处理的关键是认定投保人对被保险人是否具有保险利益。陈某以分期付款方式从亚泰公司购买汽车，并约定在5年内还清购车款项，可认为是亚泰公司给陈某提供了汽车贷款，双方构成了债权债务关系。当陈某意外身故或者丧失劳动能力时，亚泰公司将面临贷款偿还的风险;而若陈某未发生危险，经济状况未发生恶化，则亚泰公司不能按期足额回收贷款的风险将大大降低。因而，可认为亚泰公司与陈某具有经济利益关系，即投保人对被保险人具有经济利益关系。

另外，我国《保险法》第34条规定，在实践中，主要是以死亡为给付保险金条件的合同必须由被保险人亲笔签名才能生效。本案中，双方签署的是书面的购车合同，且投保以死亡为内容的保险是购车合同的重要组成部分。被保险人书面签约，可认为是对合同的认同，无疑是被保险人同意投保人为其投保以死亡为给付保险金条件的保险合同的明确意思表示。因此，亚泰公司作为投保人对被保险人陈某是具有保险利益的，该保险合同符合《保险法》的规定因而合法有效。

［本案启迪］

亚泰公司以为被保险人投保作为促销手段，理应了解关于为被保险人投保有关死亡给付的保险应当取得被保险人签名的规定。本案中虽然构成了事实上被保险人认同投保人为其投保的事实，但客观上也给被保险人索赔带来了不必要的麻烦，这是汽车贸易公司服务方面应当改进的地方。

资料来源:中顾保险理赔网，http://news.9ask.cn//baoxianlipei.

本章小结

1.意外伤害保险是指被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。

2.意外伤害保险的保险责任由三个必要条件构成:被保险人遭受了意外伤害、被保险人死亡或残疾、意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因。

3.人身意外伤害保险是一种介于财产保险与人寿保险之间的一种保险，与它们既有相同之处，也有不同之处。意外伤害保险的保险责任、意外伤害保险的保险费率厘定、意外伤害保险的承保条件、意外伤害保险的保险期限、意外伤害保险金的给付、意外伤害责任准备金的计算都具有一定的特殊性。

4.按实施方式，意外伤害保险分为自愿意外伤害保险和强制意外伤害保险;按保险风险，意外伤害保险分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险;按保险期限，可将人身意外伤害保险分为一年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和多年期意外伤害保险;按险种结构，意外伤害保险分为单纯意外伤害保险和附加意外伤害保险。

重要概念

意外伤害　意外　伤害　非本意的　外来的　突然的

复习思考题

1.简述意外伤害保险的定义及构成要素。

2.意外伤害保险的保险责任有哪些?

3.简述意外伤害保险的种类。

4.意外伤害保险和其他险种比较有哪些特点?