意外伤害保险概述

第一节　意外伤害保险概述

一、意外伤害保险的含义

意外伤害保险简称意外险，是指被保险人在保险有效期间，因遭遇非本意的、外来的、突然的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。意外伤害保险的保障性比较强，价格便宜。近年来，意外伤害保险的发展一直处在稳定状态。表8－1是2007—2012年我国意外伤害保险的经营情况。由此表可见，意外伤害保险市场份额基本上保持在人身保险市场的3%～4%。

表8－1　2007—2012年我国意外伤害保险的经营情况

数据来源:中国保险监督管理委员会网站，www.circ.gov.cn.

在人身意外伤害保险中，保险保障的主要是因意外伤害而致死亡或残疾所导致的死亡给付、伤残给付以及费用损失补偿、收入补偿。因此，该险种既具有人寿保险的给付性，又具有财产保险的补偿性。所以，寿险公司和财险公司都可以经营该类险种。

人身意外伤害保险的含义至少包含三层:一是有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的;二是被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果;三是意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的、必然的联系，即意外事故的发生是被保险人遭受伤害的原因，而被保险人遭受伤害是意外事故的后果。

意外伤害包括意外和伤害两层含义。伤害是人的身体受到侵害的客观事实;意外是就被保险人的主观状态而言的，指侵害的发生是被保险人事先没有预见到的，或违背被保险人主观意愿的。意外伤害保险中所称的“意外伤害”是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。仅有意外而无伤害的客观事实，不能构成意外伤害;反之，仅有伤害的客观事实而无意外，也不能构成意外伤害。

人身意外伤害保险必须具备两个条件:意外和伤害。

1.意外

它是就被保险人的主观状态而言的，是指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的，或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。意外事故通常有三个要件:

(1)非预见性。它是相对于必然发生的事故而言的，指在一般情况下不会发生，人们事先无法预料和非本意的事故。在意外伤害保险的应用上，分为三种形态:第一种是“意外途径”，即事故发生的原因与结果都是一种意外，如某人架梯油漆房子，不小心滑倒以致死亡;第二种是“意外结果”，即着重结果的意外性，如上例中，某人从梯子上跳下来，以致死亡;第三种是“意外原因”，事故发生的原因是意外的，并且必然会导致残废或死亡的结果，如在交通事故中被车碰撞致死或致残。

(2)外来性。外来事故是指影响被保险人身体健康的来自于外部的有效原因，身体内在的原因不属于意外事故。即是被保险人身体外部原因造成的事故，如食物中毒、烫伤、交通事故中被车撞伤、失足落水等。

(3)突然性。突然间发生的事故，是相对于缓慢发生的事故而言的，表现为事故的原因与伤害结果之间具有直接瞬间的关系，而并非长期积累而成。即事故的原因与伤害结果之间有直接的因果关系，在瞬息间造成伤害，来不及预防，而非经年累月造成;例如交通事故、烫伤等。因此，像铅中毒、矽肺等职业病虽是外来致害物质对人体的伤害，但它们是逐渐形成的，不属于意外事故。

2.伤害

这是指外来的致害物以一定的方式破坏性地接触身体致使其受到伤害的客观事实。伤害由致害物、致害对象和致害事实三个要素组成。

(1)致害物，是指直接造成被保险人伤害的被保险人身体之外的物质或物体，凡是在体内形成的疾病对被保险人身体的侵害不能构成伤害。

(2)致害对象，是致害的客体，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才能构成伤害。而对被保险人精神上或权利上的伤害，如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害。

(3)致害事实，是指被保险人身体与致害物以一定的方式破坏性地接触的事实，如碰撞、溺水、灼烫等。

投保人向保险人缴纳一定的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并在自遭受意外伤害之日起的一定时期内死亡、残疾时，保险人应该按照合同约定给付被保险人或其受益人保险金。意外伤害保险的保障项目主要有两项:一是死亡给付，即被保险人因遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金;二是残疾给付，即被保险人因遭受意外伤害造成残疾时，保险人给付残疾保险金。意外死亡给付和意外伤残给付是意外伤害保险的基本保险责任，其附加保险责任包括医疗费用给付、误工给付、丧费给付和遗属生活费给付等责任。一般情况下，意外伤害保险以意外死亡和意外残疾为主要保障内容。

二、意外伤害保险的特征

人身意外伤害保险是一种介于财产保险与人寿保险之间的保险，与它们既有相同之处，也有不同之处。由于意外伤害保险只承担意外伤害责任，因而具有较为明显的特点。

(一)意外伤害保险的保险责任

意外死亡给付和意外伤残给付是人身意外伤害保险的基本保险责任。疾病导致被保险人的死亡和残疾不属于人身意外伤害保险的保险责任。意外伤害保险有90天或180天的责任期限规定。也就是说，在意外伤害事故发生后，保险人承担赔偿责任的期限为90天或180天，超过这一期限，保险人可以不再承担赔偿责任。

(二)意外伤害保险的保险费率厘定

意外伤害保险的保险费率是依据保险金额损失率来计算的。与人寿保险的被保险人的死亡概率取决于年龄不同，人身意外伤害保险的被保险人遭受意外伤害的概率一般与被保险人的年龄、性别、健康状况无必然的内在联系，与财产保险类似，它主要考虑被保险人的职业、工种或从事活动的危险程度，被保险人的职业、工种、所从事活动的危险程度越高，应交的保险费就越多。另外，人身意外伤害保险属于短期保险，保险期限一般不超过1年，因此，意外伤害保险的保险费计算一般也不考虑预定利率的因素，即在计算意外伤害保险费率时，应根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度、对被保险人的危险程度进行分类，对不同类别的被保险人分别厘定保险费率。

(三)意外伤害保险的承保条件

意外伤害保险的承保条件较宽。相对于其他业务，意外伤害保险的承保条件一般较宽，高龄者可以投保，而且对被保险人不必进行体格检查。该险种不受年龄、被保险人身体状况等条件的限制。

(四)意外伤害保险的保险期限

意外伤害保险的保险期较短，一般不超过1年，最多为3年或5年。但是，有些意外伤害造成的后果却需要一定时期以后才能确定，因此，意外伤害保险有一个关于责任期限的规定，即只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期限内，自遭受意外伤害之日起的一定时期内即责任期限内(通常为90天、180天或1年)造成死亡或残疾的后果，保险人就要承担给付保险金的责任。即使在死亡或者被确定为残疾时保险期限已经结束，只要未超过责任期限，保险人就要承担给付保险金的责任。

(五)意外伤害保险金的给付

人身意外伤害保险属于定额给付保险。在人身意外伤害保险中，死亡保险金的数额是保险合同中约定的，当被保险人死亡时如数给付;残疾保险金的数额多按保险金额的一定百分比给付，一般由保险金额和残疾程度两个因素确定。

(六)意外伤害责任准备金的计算

人身意外伤害保险在责任准备金的提存和核算方面，与寿险业务有着很大的不同，往往采取非寿险责任准备金的计提原理，即按当年保险费收入的一定百分比(如40%、50%)计算。

三、人身意外伤害保险的分类

(一)按保险责任分类

按保险责任分类，人身意外伤害保险可分为:

(1)意外伤害死亡残疾保险，通常简称为意外伤害保险。此种保险只保障被保险人的意外伤害所致的死亡和残废。在其保险责任中通常规定，被保险人遭受意外伤害后，责任期限内死亡、残废等按合同规定给付保险金。

(2)意外伤害医疗保险。其保险责任中通常规定，被保险人因遭受意外伤害，且在责任期限内，因该意外伤害在医院治疗且由本人支付的治疗费用，保险人按合同规定进行医疗保险金的支付。通常，被保险人在合同有效期内，不论一次或多次因遭受意外伤害而需医院治疗，保险人均按规定支付保险金，但累计给付医疗保险金不超过保险金额。但因疾病所致医疗住院费用等为除外责任。此险种大多为附加险。

(3)综合意外伤害保险。此种保险是前两种保险的综合。在其保险责任中，既有被保险人因遭受意外伤害身故或残疾的保险金给付责任，也有因该意外伤害使被保险人在医院治疗所花费的医疗费用的医疗保险金给付责任。此类保险大多单独承保。

(4)意外伤害收入保障保险。其保险责任中通常规定，对被保险人因遭受意外伤害，且在责任期限内死亡、残疾的，保险人依合同规定给付死亡保险金或残疾保险金;对于被保险人因遭受意外伤害造成身故或残疾达到一定程度时，保险人对被保险人或受益人按合同约定给付收入保障年金。该种保险旨在保障被保险人因意外伤害而导致收入减少时，维护依靠被保险人收入生活的人的利益。此种保险可以单独投保。

(二)按承保危险分类

按承保危险分类，人身意外伤害保险可分为:

(1)普通意外伤害保险，又称为一般意外伤害保险或个人意外伤害保险，即指被保险人在保险有效期内，因遭受意外伤害而致死亡、残疾时，由保险人给付保险金的保险。普通意外伤害保险所承保的危险是在保险期限内发生的各种意外伤害(不可保意外伤害除外，特约保意外伤害视有无特别约定)。目前，保险公司开办的团体人身意外伤害保险、学生团体平安保险等，均属普通意外伤害保险。

(2)特定意外伤害保险。此类保险承保的是因特别原因造成的意外伤害或特定时间、特定地点遭受的意外伤害。通常需要投保人与保险人特别约定，有时还要加收保险费后才能承保。此类保险承保的意外伤害包括:战争所致意外伤害;从事剧烈体育运动、危险娱乐运动所致意外伤害;核辐射造成的意外伤害;医疗事故所致意外伤害;在矿井下发生的意外伤害;在建筑工地发生的意外伤害;在驾驶机动车辆中发生的意外伤害;煤气罐爆炸发生的意外伤害等的特定意外伤害保险等。

(三)按投保方式不同分类

按投保方式不同，人身意外伤害保险可分为:

(1)个人意外伤害保险，是投保人或被保险人个人购买的意外伤害保险，承保的是单个人的人身意外风险。我国保险公司开办的个人意外伤害保险主要有航空人身意外伤害保险、机动车驾驶员人身意外伤害保险、厂长经理人身意外伤害保险、液化气用户平安保险、出国人员人身意外伤害保险、铁路和公路旅客意外伤害保险等。

(2)团体意外伤害保险，是以团体方式投保的人身意外伤害保险，它以一张总保单承保一个团体中全部或者部分成员的人身风险。它在保险责任、给付方式方面与个人意外伤害保险相同，但在保单效力方面有所不同。在团体意外伤害保险中，被保险人一旦脱离投保的团体，保单效力对该被保险人即行终止，投保团体可以为该被保险人办理退保手续，但保单对其他被保险人依然有效。

与人寿保险、健康保险相比，意外伤害保险最有条件、最适合采用团体投保方式。事实上，寿险和健康险的费率都与被保险人的年龄和身体状况有关，虽然团体寿险和团体健康保险都免验体，但保险人仍要慎重地进行选择。意外伤害保险的费率与被保险人的年龄和健康状况关系不密切，而主要取决于被保险人的职业、工种及所从事的活动。此外，团体成员遭受意外的伤害大多在工作中发生，团体负有一定的责任，所以团体乐于为其成员投保团体意外伤害保险。正因如此，团体意外伤害保险在意外伤害保险业务中占有重要的地位。

(四)按实施方式分类

按实施方式，可将人身意外伤害保险划分为:

(1)自愿意外伤害保险。自愿意外伤害保险是投保人和保险人在自愿基础上通过平等协商订立保险合同的人身意外伤害保险。投保人可以选择是否投保以及向哪家保险公司投保，保险人也可以选择是否承保。只有双方取得一致时才订立保险合同，确立双方的权利和义务。

(2)强制意外伤害保险。强制意外伤害保险(又称“法定意外伤害保险”)是政府通过颁布法律、行政法规、地方性法规强制施行的人身意外伤害保险。凡属法律、行政法规、地方性法规规定的强制施行范围内的人必须投保，没有选择的余地。有的强制意外伤害保险还规定必须向某家保险公司投保，在这种情况下，该保险公司也必须承保，没有选择的余地。

(五)按保险期限分类

按保险期限分类，可将人身意外伤害保险分为:

(1)一年期意外伤害保险。一年期意外伤害保险是指保险期限为一年的人身意外伤害保险业务。在人身意外伤害保险中，一年期意外伤害保险占大部分。保险公司目前开办的个人人身意外伤害保险、附加意外伤害保险等均属一年期意外伤害保险。

(2)极短期意外伤害保险。极短期意外伤害保险是指保险期限不足一年，只有几天、几小时甚至更短时间的意外伤害保险。我国目前开办的公路旅客意外伤害保险、旅游保险、索道游客意外伤害保险、游泳池人身意外伤害保险、大型电动玩具游客意外伤害保险等，均属极短期意外伤害保险。

(3)多年期意外伤害保险。多年期意外伤害保险是指保险期限超过一年的意外伤害保险。

把人身意外伤害保险进行这种分类的意义在于，不同的保险期限，计算未到期责任准备金的方法不同。

(六)按险种结构分类

按险种结构分类，可将人身意外伤害保险分为:

(1)单纯意外伤害保险。单纯意外伤害保险是指一张保险单所承保的保险责任仅限于意外伤害的人身意外伤害保险。保险公司目前开办的个人人身意外伤害保险、公路旅客意外伤害保险、驾驶员意外伤害保险等，均属单纯意外伤害保险。

(2)附加意外伤害保险。附加意外伤害保险包括两种情况:一种是其他保险附加意外伤害保险，另一种是意外伤害保险附加其他保险责任。

四、不可保意外伤害、特约保意外伤害和一般可保意外伤害

(一)不可保意外伤害

不可保意外伤害，也可理解为意外伤害保险的除外责任，即从保险原理上讲，保险人不应该承保的意外伤害。如果承保，则违反法律的规定或违反社会公共利益。不可保意外伤害一般包括:

(1)被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。意外伤害保险不承保被保险人在犯罪活动中受到的意外伤害的原因:第一，保险只能为合法的行为提供经济保障，只有这样，保险合同才是合法的，才具有法律效力。一切犯罪行为都是违法行为，所以，对被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害不予承保。第二，犯罪活动具有社会危害性，如果承保被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害，即使该意外伤害不是由犯罪行为直接造成的，也违反社会公共利益。

(2)被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。寻衅殴斗是指被保险人故意制造事端挑起的殴斗。寻衅殴斗不一定构成犯罪，但具有社会危害性，属于违法行为，因而不能承保，其道理与不承保被保险人在犯罪活动中所受意外伤害相同。

(3)被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。酒醉或吸食毒品对被保险人身体的损害是被保险人的故意行为所致，当然不属意外伤害。

(4)由于被保险人的自杀行为造成的伤害属于不可保风险。对于不可保意外伤害，在意外伤害保险条款中应明确列为除外责任。

(二)特约保意外伤害

特约保意外伤害，即从保险原理上讲可以承保，但保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要另外加收保险费后才予承保的意外伤害。特约保意外伤害包括:

(1)战争使被保险人遭受的意外伤害。由于战争使被保险人遭受意外伤害的风险过大，保险公司一般没有能力承保。战争是否爆发、何时爆发、会造成多大范围的人身伤害，往往难以预计，保险公司一般难以拟定保险费率。所以，对于战争使被保险人遭受的意外伤害，保险公司一般不予承保，只有经过特别约定并另外加收保险费以后才能承保。

(2)被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害。被保险人从事上述活动或比赛时，遭受意外伤害的概率大大增加，因而保险公司一般不予承保，只有经过特别约定并另外加收保险费以后才能承保。

(3)核辐射造成的意外伤害。核辐射造成人身意外伤害的后果，往往在短期内不能确定，而且如果发生大的核爆炸时，往往造成较大范围内的人身伤害。从技术上考虑和从承保能力上考虑，保险公司一般不承保核辐射造成的意外伤害。

(4)医疗事故造成的意外伤害(如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。意外伤害保险的保险费率是根据大多数被保险人的情况制定的，而大多数被保险人身体是健康的，只有少数患有疾病的被保险人才存在医疗事故遭受意外伤害的危险。为了使保险费的负担公平合理，保险公司一般不承保医疗事故造成的意外伤害。

对于上述特约保意外伤害，在保险条款中一般列为除外责任，经投保人与保险人特别的约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以剔除。

(三)一般可保意外伤害

一般可保意外伤害，即在一般情况下可承保的意外伤害。除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。