全民医保制度下的南通模式解读

江苏省南通市医疗保险基金管理中心 耿晨

党的十七大以来的五年间，南通市医疗保险稳健发展达到历史最好时期，在稳定中循序渐进形成了惠及全民的“城乡一体管理体系、异地就医结算体系、七位一体保障体系、内控质量管理体系、网格化服务体系”五种模式体系，基金管理和运行质量走在了全国先列，被国家人力资源和社会保障部誉为“全国医保第一方阵”。

一、城乡一体管理体系模式

南通市市区在职工医保全覆盖的基础上，在全国较早、较好解决了关闭破产企业退休人员医疗保障问题，围绕“人人享有医疗保障”的目标，2007年4月起南通市区实施居民医保制度，打破城乡藩篱将市区户籍的城镇居民、被征地农民、在校学生和不在校的未成年人全部纳入。2009年1月，南通将市区新农合制度与居民医保制度并轨，实行统一的居民医保制度，实现了居民医保制度和人员的城乡一体全覆盖，参保率保持在99%以上，城乡统筹比国家医改目标要求提前了两年时间。同年9月，再将市区区域内的各类全日制高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科生、全日制研究生纳入居民医疗保险，在制度和人员上真正实现了无缝隙覆盖。

目前，南通市本级财政给居民医保补助资金占到总基金总额的60%以上，2011年市区居民医保最高筹资水平达到每人每年420元，财政对参保居民人均补助达到240元，超过医改2011年人均财政补助200元的标准，提前完成了本届政府提出的2012年目标要求，实施保障水平和质量在全国处于领先水平。

二、异地就医结算体系模式

2010年4月，南通市实现了全国31个省市职工医保关系转移无障碍转入接续，即将并入全国统一的转移接续信息网络系统。在此之前的2007年，为建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法，南通市以“统一异地就医对象和定点单位、统一异地结算年度和待遇标准、统一异地就医方式和费用结算”的“三统一”模式，采取市内异地专用结算卡的方式，使所辖六县（市）长期居住市内、因病转市区住院治疗的参保职工，都可以在市区实时刷卡就医结算。同时，以点对点联网方式，解决了市区参保职工在所属县（市）的异地门诊和住院就医的实时联网刷卡结算。

在解决了全市和省内范围内异地就医刷卡结算后，2009年7月，采取技术联网延伸服务窗口，经办事务由参保地委托就医地进行管理的协作机制，实现沪通两市异地联网结算。与此同时，南通市辅以个人账户现金发放、邮寄委托报销等手段，解决了居住在其它地区参保人员医疗费报销问题。这五种模式共同组成了南通医疗保险异地就医结算体系，覆盖到所有居外参保职工，惠及面达到100%，较国家医改要求提前了5～8年时间。并自2007年起使用国家标准的社会保障卡，使结算体系更加完善。

三、七位一体保障体系模式

五年来，南通医疗保险始终围绕“广覆盖”、“保基本”、“可持续”的目标在努力，基金征缴率保持在99%以上，统筹基金增幅平均达25%，基金结余率控制在10%左右，住院费用增幅由往年的26%左右下降到目前的15%左右；人民群众对医保工作的满意度、认知度持续保持在96%以上。目前，南通市职工、居民医保范围内住院医疗费用可报销比例，平均分别达到83%和70%，达到或超过国家、省新医改目标及人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要要求。

同时，南通市充分考虑基金承受能力和福利刚性增长特点，建立了稳健、普遍的待遇增长机制，职工医保的住院医疗费在全省较早取消了总额限制，不仅建立起了关系跨地区转移接续、居民与职工医保间的转换衔接等机制，而且在职工基本医疗保险这一主体制度之下，有效建立起了门诊、门诊统筹、基本医疗、大病救助、二次补偿、重症补充和自费补充保险“七位一体”相互结合、补充的多层次制度体系，使公平、惠民医保在制度、体制和机制等方面更为完善。

为切实减轻门诊常见病、多发病、慢性病的医疗费用个人负担，更好地体现医疗保险的公平性、普惠性，南通市普遍开展了门诊统筹，门诊统筹待遇标准已经达到省定目标。作为全国居民生育保险试点城市，2010年8月起南通市实施居民生育保险制度，这项制度目前的覆盖率达到98%以上，成为保障女性平等权益的又一保障制度。

四、内控质量管理体系模式

自2009年以来，南通市医保管理借鉴国际标准化管理理念，引入ISO9001质量管理体系，并以这一体系为主体管理的标准化标本，推进管理规范化，形成较为完善、规范标准的服务管理流程和内控外监长效管理制度体系。在内部管理中，制定了16项内部管理制度、9项财务管理制度、61项业务操作规范；在各业务环节推出精细化管理标准，标准化管理体系涵盖了41项职工医保分析指标、27项居民医保分析指标以及9项生育保险分析指标的分析指标体系，实施部分普通门诊费用按实结算，门诊慢特病医疗补助以及住院费用“总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担”的结算办法，实现了计算机业务系统与财务软件的无缝衔接，有效预防了人为因素带来的基金管理风险。

外部管理则按照质量体系要求，以三个目录、一个付费方式为抓手，将“两定”机构按不同类别和信用等级分别确定评价内容和指标，并具体分解为27项具体指标，细化成30项重点指标。同时，建立健全系统的、具有针对性的“两定”单位服务管理稽查指标体系，开发完善了诊疗日记查询，诊疗项目、药品预警查询，门诊情况查询等网上稽查管理系统，对参保患者就医过程实施全程监控，全面实施定点单位诚信等级动态管理及进出机制，将“两定”管理由粗放、单一形式改变成为科学、精细、个性化管理，增强了定点机构控制费用的意识，使医疗费用过快上涨势头得到遏制，有力促进基金合理有效使用，使基金运行质量逐年稳步提高。

五、网格化服务体系模式

在信息和服务平台实现“管理方式”、“定点范围”、“目录标准”、“网络平台”、“结算程序”、“监管考核”六统一的基础上，南通市积极推进医疗保险社区服务一体化。

2009年，南通市起将社区劳动保障服务平台、社区卫生服务平台与医疗保险工作下沉、服务前移相结合，探索将医疗保险的常规业务逐步下沉到社区，以医保服务大厅为中心，网联20家街道卫生服务中心、211家社区劳动保障服务平台、170家各类学校，形成横切到边、纵贯到底的“一门对外、一窗受理、一个标准、一次告知、一站办结、一卡结算”的15分钟优质医保服务网格，使22万大中小学生、24万城乡居民、10多万退休人员办理小额费用报销、参保登记、信息查询、免费体检等9种常规业务都可以在家门口办结，实现医保服务“零距离”、“无缝隙”，全国率先构筑起了辐射和覆盖城乡、惠及全民的网格化医保公共服务新体系，使医保管理服务愈加贴近群众，愈加高效全面，实现了医保服务领域的社会管理创新。

南通市医保管理和服务自成系统，自成一体的“基金管理正规化、费用结算网络化、政策咨询便利化、就医购药一卡化”体系模式是“十七大”以来取得的最为显著的成果，是医疗保险得以可持续、健康发展的基础保证，真实地、立体地勾勒出医疗保险制度改革的演变轨迹，也在一定程度上客观地折射出南通市社会和谐进步的历史进程。