医疗咨询服务费怎么收

二、政策意义

基于以上分析，我们认为，在制度环境没有根本改变的情况下，我国医疗保障制度的逻辑应由目前的私人财政+市场机制转向公共财政+科层制度+市场机制。后者基本反映了我国医疗卫生领域的权力分配、制度架构和文化传统等方面的特点，以此为基础建立的医疗保障制度应具有以下三个特点:

第一，逐步加大政府融资的比重，向以公共财政为主的医疗保障模式过渡。目前我国公共卫生支出占卫生总费用的比例仅为15.2%⁽⁸⁾，这一比例不仅远远低于世界的平均水平(为61.8%)，而且连最不发达国家的平均水平(为59.3%)也赶不上⁽⁹⁾。我国现行医疗保障制度中出现的公平性问题、非营利医疗机构的市场营利行为及其带来的种种后果等在很大程度上都与政府的投入不足有关。加大政府投入有多种模式选择，其中，由公共财政资助国民的基本医疗保险或基本的医疗卫生服务的做法⁽¹⁰⁾最具成本效益，这样做既可向全体国民提供基本的医疗保障，解决由于医疗保险的缺失所带来的公平性问题和一部分人的财政可及性问题。同时也可将分散的消费者组织起来，以改变市场力量的格局，这既有利于市场力量的平衡，以弥补医疗市场的先天不足，达到控制费用，提高质量的目的，又有利于提升和保护消费者的话语权。

第二，加强政府对医疗机构以及医疗机构内部的科层式管理。医疗机构是医疗费用的主要发生地。而隶属于各类医疗机构的医生对医疗费用有至关重要的影响。这种影响不仅体现在医生的收入对医疗服务价格的直接影响，更为深远、更难估算的是医生对医疗费用的间接影响。有研究表明，用于医生的费用虽然只占卫生总费用的1/5，但它们可以影响70%的支出⁽¹¹⁾。但是，由于医疗服务市场的特殊性，完全靠医生来控制费用远非万全之策，因为医生常常处于失控的状态⁽¹²⁾。因此，政府干预医疗服务市场，从外部加强对医疗机构和医生的管理，并通过有效的传导机制强化医疗机构内部的管理是解决我国医疗保障制度中费用高涨问题的重要途径。这不仅是规范的经济学研究所要求的，它更符合我国医疗卫生体制的特点。如何管理医疗机构和医生也有多种选择。通过行为定位(behavior-orientation)和产出定位(outcome-orientation)⁽¹³⁾“双管齐下”的方法来进行管理不失为一种好的选择。所谓行为定位，就是通过行政权力的介入，对医疗机构的管理者和医生进行考评，将其职位的变动、荣誉的获得等与其管理行为和医疗行为挂钩，使他们对其行为负责;所谓产出定位，就是让医疗机构和医生直接面对治疗成本，将其置于一定的财政风险之下，改变以往多收费多受益的激励方式。

第三，审慎引入市场机制。从发达国家医疗保障制度改革的经验和趋势来看，除了美国依然坚守市场的传统外，其他建立了全民医疗保险的发达国家对市场的引入都非常谨慎。因为市场与社会弱者、福利与利润最大化从来就不是好伙伴，而且在医疗服务市场中有“天生”的强者和弱者。尽管我国不可能建立像美国一样的以市场为主导的医疗保障制度，但并不是说政府就可以包办一切。“哪里没有竞争，哪里就没有足够的激励来刺激节俭和效率。”⁽¹⁴⁾而且政府干预也有“失灵”的时候。因此，适当引入市场机制，对于矫正“政府失灵”，维持医疗保障体系的活力，提高医疗保障制度的效率十分必要。以费用控制为例，我们认为，导致我国医疗费用快速上涨的主要原因是医疗服务和医疗产品的供给方的低效和浪费;而费用上涨的成本主要由消费者承担。在现行体制下，由于缺少必要的约束机制、激励机制和竞争机制，使供给方没有压力和动力来控制成本，减少暴利;而个体消费者也不可能组织起来形成社会压力，以致高增长的费用压制了社会的医疗需求，从而潜伏着巨大的健康风险和费用危机。可以这样说，我国现有的政府干预没有改变医疗市场上消费者的弱势地位，而供给方的欲望却膨胀了。鉴于我国费用问题的特点是供给方获利太多，我们认为，可以从两个方面通过运用市场竞争的方法来约束或减少其获利。一是改变支付方式，将传统的按服务量付费的支付方法转变为预期支付方法，或按人头付费，或按病种付费，或多种付费方式并存，相互竞争，这样既可以培养医疗机构控制成本的自觉性，又可削弱供给方的强势地位;二是在不同的医疗机构(包括营利和非营利医疗机构以及不同所有制形式的医疗机构)、不同的保险计划(包括政府主导的社会保险计划和商业医疗保险计划)之间引入竞争，扩大消费者的选择权和决策范围，鼓励质优价廉的医疗机构和保险计划的发展。当然，这样的改革能否成形还有很大的疑问，毕竟在目前的医疗卫生体制下获利最多的大多是国有的机构。同时，新的医疗卫生体制的形成以及公众学会选择都需要时间。

不管怎样，选择和建立新型医疗保障模式离不开政府的主导与干预。毕竟在我们的制度和文化中，政府相对于市场是强势的。以往的和现行的制度所暴露出来的许多问题都与政府的角色定位有关。

【注释】

(1)Carolyn Hughes Tuohy，“Dynamics of a Changing Health Sphere:The United States，Britain，and Canada”，Health Affairs，May/June1999，Vol.18，No.3:114-134.

(2)尽管有一部分公共财政，但现行制度的融资以私人财政为主。

(3)包括制定一系列有关劳保医疗和公费医疗的规章制度，控制绝大多数的医疗机构和医务人员。

(4)据第三次国家卫生服务调查，我国城市地区没有任何医疗保险的人口占44.8%，农村地区占79%(卫生部统计信息中心编:《中国卫生服务调查研究:第三次国家卫生服务调查分析报告》，中国协和医科大学出版社2004年，第93页)。这些没有任何医疗保险的城乡居民就医完全是自费。

(5)目前的公立医院分别隶属于各级政府、部门、行业和企业，卫生部门管理的医院仅占全国医院总数的51%;而且目前各级卫生部门都没有专门监管医院的机构［《卫生部长高强作关于我国医疗卫生改革的报告》(2005年7月1日)，卫生部网站］。

(6)这种情况对公共医疗保险计划影响较小，因为我国公共医疗保险计划的经办机构也是国有的，在政府看来有一种利益认同。

(7)令人欣喜的是，传统的政策制定模式正在发生变化。相关论述请参见王绍光:“中国公共政策议程设置的模式”，《中国社会科学》2006年第5期。

(8)《中国卫生年鉴》编辑委员会编:《中国卫生年鉴(2004)》，人民卫生出版社2004年，第549页。

(9)转引自王绍光:“中国公共卫生的危机与转机”，载吴敬琏主编:《比较·第七辑》，中信出版社2003年，第62页，表4。

(10)这一类做法又有多种模式，如建立统一的全民医疗保险制度;或按人群、按区域建立不同的医疗保险制度;或仅仅提供基本的卫生保健服务等。

(11)Smith，Howard L.，Myron D.Fottler，and Borje O.Saxberg.“Cost Containment in Health Care:A Model for Management Research”，The Academy of Management Review，Vol.6，No.3，Jul.，1981:397-407.

(12)Kennelth J.Arrow，“Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”，The American Economic Review，December 1963，Vol.53，No.3:41-73.

(13)Peter C.Smith，et al.，“Principal-agent Problems in Health Care System:An International Perspective”，Health Policy，41(1997):37-60.

(14)雅诺什·科尔奈、翁笙和著，罗淑锦译:《转轨中的福利、选择和一致性:东欧国家卫生部门改革》，中信出版社2003年，第24页。