第二节 基于健康管理社区2型糖尿病患者的干预
一、社区2型糖尿病患者健康管理的内容
(1)社区2型糖尿病患者的服务对象是辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
(2)社区2型糖尿病患者第1次前来社区卫生服务机构接受服务的居民，目的是对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入健康管理。
(3)社区2型糖尿病筛查中，对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
(4)对确诊的2型糖尿病患者，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)要提供每年至少4次的面对面随访。①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖＞16．7mmol/L或血糖＜3．9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(每分钟心率超过100次);体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动。④询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
(6)根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。①对血糖控制满意(空腹血糖值＜7．0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。②对第1次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7．0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时，增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
(7)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(8)社区2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
二、社区2型糖尿病患者健康管理的要求
(1)社区2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)应主动与患者联系，保证管理的连续性。
(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。“2型糖尿病患者随访服务记录表”见《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。
(3)社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(村卫生室)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病患者的患病情况。
(4)积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
(5)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
(6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
(7)糖尿病患者健康管理的评价指标:①糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%。辖区糖尿病患病总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(全国)近期2型糖尿病患病率指标)。②糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。③管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。
三、社区2型糖尿病患者健康管理的流程
1．社区2型糖尿病患者初诊的健康管理流程图(见图4-3)
图4-3 社区2型糖尿病患者初诊的健康管理流程图
2．社区2型糖尿病患者随访的健康管理流程图
说明:在社区糖尿病患者初诊、随访的健康管理流程图4-3、图4-4中以不同的颜色表示患者的处理方式。图中淡色为所有适用对象均应完成的内容;图中较深色表示患者应在社区卫生服务机构中接受处理，但需社区责任医生给予额外关注;图中深色表示患者病情较危重，须引起高度注意，应立即转诊。
图4-4 社区2型糖尿病患者随访的健康管理流程图
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