如何科学测算按病种付费标准

如何科学测算按病种付费标准——基于对急性单纯性阑尾炎付费标准的测算

曾乔林　眉山市医疗保险管理局

袁一菡　四川师范大学文理学院

【摘　要】　本文以急性单纯性阑尾炎为例，在二级乙等医院的基础上，遵循保护医患双方合法利益的原则，结合卫生部办公厅制定的临床路径（2009版）和眉山市物价局制定的医疗服务价格收费标准，测算出比较科学的急性单纯性阑尾炎的医疗费用标准和医保付费标准。

【关键词】　医疗保险　病种　付费标准

Abstract Taking the disease of acute simple appendicitis treated in the secondary grade B hospital as an example，it works out the more scientific medical expenses and medical payments standard for the disease，based on the clinical pathway（2009）made by the general office of the health ministry and the medical charge standard made by the price bureau in Meishan city in the principle of protecting the legal rights of doctors and patients.

Key Words Medical Insurance The Type of Disease Payment Standard work out

近年来，党和国家高度重视社会保障体系的建立与完善，我国社会保障制度取得了快速发展，医疗保险从政策上已经覆盖了所有人群，保障范围不断扩大，保障水平不断提高。尽管国家每年都不断增加医改资金财政投入，想方设法提高参保人员的医疗保障水平，但由于医疗费用的急剧增长，增加的投入资金大部分被平移了，“看病贵”问题仍然比较突出。虽然“看病贵”问题是多种原因长期积累造成的，但按项目付费的支付方式无疑对医疗费用急剧增长起到了推波助澜的作用。按服务项目付费虽然对每一个医疗服务项目有明确的收费标准，但整个诊疗过程中该使用哪些项目，每个项目该使用多少次，并没有加以规定。医务人员受利益驱动，存在开大处方，滥用贵重药品、贵重耗材，无依据用药、检查、治疗等现象，结果加重了患者和医疗保险部门的负担。为此，人力资源社会保障部于2011年5月发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出推进医保付费方式改革。按病种付费是多种付费方式之一，如何测算在合理医疗基础上的单病种医疗费用标准，确定比较科学的单病种付费标准，是按病种付费支付方式改革的关键和难点。

一、按病种付费的概念

按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准。此付费标准是患某种疾病的患者，从入院到最终达到临床治愈标准出院，整个治疗过程所发生的各类就医费用，包括各类检查、检验、治疗、住院床位、护理、手术、医疗材料、用药等费用，这个标准应该是接近合情、合理、合法的医疗成本消耗。按病种付费的特点是医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。患者在医院无论花费多少，都将按照“付费标准”来付费，超出部分由医院自行承担，如果患者的医疗费低于定价，也不会存在退费的情况。因此，确定单病种付费标准就成为按病种付费方式改革的关键，有些地区是以当地医院前三年的单病种平均费用为标准来结算，这一测算方式对医疗行为规范和严格按物价标准收费的医院有失公平，科学核算单病种付费标准应该依赖“临床路径”。

二、临床路径的概念

临床路径（Clinical Pathway，CP）是指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制订的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。其核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确定患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。其内容包括住院流程和表单。实施临床路径可以规范医疗服务，提高医疗质量，保证医疗安全，控制医疗成本，减少资源浪费，获得最佳服务。

三、医疗费用测算方法

以急性单纯性阑尾炎为例进行分析测算，同理，其他单病种医疗费用也按以下办法测算。

（一）急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）

1.急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程

（1）适用对象。

第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10:K35.1/K35.9），行阑尾切除术（ICD9CM－3:47.09）。

（2）诊断依据。

病史:转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。

体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。

实验室检查:血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶。

辅助检查:腹部立位X光片检查上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，看有无阑尾周围炎或脓肿形成。

鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。

（3）选择治疗方案。

诊断明确者，建议手术治疗。对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交代病情。如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

（4）标准住院日≤7天。

（5）进入路径标准。

第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；有手术适应症，无手术禁忌症；如患有其他疾病，但在住院期间无须特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

（6）术前检查项目。

术前必须做的检查项目:血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒等）、心电图。

根据病情需要而定的检查项目，如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

（7）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；预防性用药时间为术前0.5～2小时内或麻醉开始时；如手术时间超过4小时，加用1次；无特殊情况，术后24～48小时内停止使用预防性抗菌药物。

（8）手术日为住院当天。

麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

手术方式:顺行或逆行切除阑尾。

病理:术后标本送病理检查。

实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（9）术后住院恢复≤7天。

术后回病房平卧6小时，继续补液抗感染治疗。术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。术后2～3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理。术后复查血常规。

（10）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

患者一般情况良好，恢复正常饮食；体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；切口愈合良好（可在门诊拆线）。

2.急性单纯性阑尾炎临床路径表单（见表1）

表1　急性单纯性阑尾炎临床路径表单

（二）急性单纯性阑尾炎费用清单

根据卫生部办公厅制定的临床路径（2009版），结合眉山市物价局制定的医疗服务收费价格，测算出急性单纯性阑尾炎医疗费用（见表2）。

测算标准:医疗服务收费价格以眉山市二级乙等医院为标准，抗生素选用比较高端的第三代头孢，药品价格按四川省非基层医疗机构药品采购、配送、监督平台上同类药品最高零售价测算，这样给医院还留有一定的利润空间。

表2　急性单纯性阑尾炎费用清单

续表2

续表2

续表2

由此可见，在二级乙等医院住院的急性单纯性阑尾炎患者，医疗费用最高为2659.77元，如果减去依病情而定需要做的检查393.75元、已婚妇女做的检查33元、多用1天抗生素120.8元后，医疗费用2112.22元，所以在二级乙等医院住院的急性单纯性阑尾炎患者医疗费用在2112.22元至2659.77元之间。

四、付费标准的确定

对于医疗保险经办机构、医院和参保人员来说，付费标准都是他们共同关注的焦点。合理的支付标准应当既能保证患者获得基本的医疗保障，又能使医院获得合理的利润，这样才能既使医院得到发展，又能有效地减少和杜绝浪费，合理利用医疗卫生资源，提高效益和保障水平，实现三方共赢。

根据“以收定支、收支平衡”的支付原则，按照各地的补偿比例，就可以制定出相应的支付标准。医保经办机构在与医院结算医疗费用时可以采取以下两种办法:一是在测算出的病种医疗费用基础上，按参保人员报销比例由医保经办机构和参保人员分别支付。该办法与报销政策一致，相对比较公平。二是在测算出的病种医疗费用基础上，确定一个医保支付绝对额和个人支付绝对额，无论年龄大小，凡是按单病种付费疾病的患者，住院都按这个金额由医保经办机构和参保人员分别支付。该办法结算简单，与报销政策不一致，没有体现对老年人的照顾，相对不是很公平。

参考文献

［1］眉山市物价局.眉山医疗服务价格［G］.2012.

［2］四川省卫生厅.四川省基本药物集中采购服务中心［EB/OL］.http://fjc.scbid.gov.cn/index.aspx,2011.

［3］卫生部.卫生部办公厅关于印发8个病种临床路径的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/hlftiweb/search.jsp,2009-1-5.

（该文荣获2012年四川省医疗保险论文评选三等奖）