双肾动脉狭窄最好的治疗方法

肾动脉或其主要分支狭窄或闭塞所导致的高血压称为肾血管性高血压，肾动脉狭窄（RSA）的主要原因是①动脉粥样硬化：多累及肾动脉开口部及主干近心段，多呈偏心性狭窄，常见于中老年患者；②纤维结构发育不良：肾动脉中远段为病变累及的典型部位，呈串珠样狭窄，右侧多于左侧，女性多见；③大动脉炎：是累及动脉全层的非特异性炎症，侵犯胸腹主动脉及其分支，肾动脉最常受累。肾动脉狭窄主要临床症状为头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、气短和胸闷，个别患者可有腰痛、血尿，患者血压明显增高。

【影像学表现】

1．X线 KUB发现一侧肾脏长轴较对侧缩短1．5cm以上即有诊断意义。肾外形呈波浪状或局部平凹；肾脊角变小，甚至与脊柱长轴平行；偶尔可见肾脏血管钙化。静脉肾盂造影主要采取每分钟连续摄片法，检查前禁水，免腹压，注入造影剂后分别于1、2、3、5min摄片，然后加腹压，于7、15、30min摄片。造影表现为患肾显影延迟，显影后患侧肾盂肾盏密度较健侧浓，也可以完全不显影；患侧肾盂肾盏细小，盂管交界处及输尿管上段边缘不规则呈多发波浪状细小压迹；肾实质显影较健侧晚，密度淡，肾外形小。

2．CT CT可清楚显示肾动脉狭窄或闭塞后的缺血性肾萎缩（图1-7-1）。缺血引起的肾萎缩，除肾缩小外，注射造影剂后肾实质不增强或增强减低（图1-7-2），有时可出现肾皮质边缘密度增高，即“皮质边缘征”，为肾缺血后肾包膜血管侧支供血的表现，但CT对肾动脉本身的狭窄较难确认。肾血管造影CT（SCTA）肾血管显示清晰，三维重建结合横断面对副肾动脉的显示率可达100%，冠状曲面重建对肾动脉显示较好。SCTA对肾动脉狭窄的检出与定位正确性高，还能显示其间接征象即双侧肾实质像的不对称性消退，有望代替有创伤性血管造影。

图1-7-1　肾动脉狭窄CT及DSA

CT平扫显示右肾萎缩，DSA显示右肾动脉起始部短段狭窄

3．MRI 磁共振血管成像（MRA）观察肾动脉技术已经成熟（图1-7-3，1-7-4），Gd-DTPA增强MRA可以良好显示肾动脉分支、侧支及诊断肾动脉狭窄，在静脉期可良好地显示肾静脉和下腔静脉内血栓。血流测定肾血流狭窄主要技术是团注跟踪技术TOF和PC技术。团注跟踪技术可用于测定流速峰值，而PC法可用于流速峰值和流量，同时可用于肾血管扩张术的随访。快速扫描技术的出现，使肾脏磁共振弥散成像（kidney MR diffusion imaging）可以在一次屏气中完成，从而可以用于腹部。弥散成像可以反映各种肾病水分子的运动变化，运动限制较少的相移较大，信号较低。此外，高血流量和肾小管的水分转运都可以影响肾脏组织的表面弥散系数（ADC）。肾动脉狭窄引起皮质血流灌注减少，表现为选择性皮质ADC下降。狭窄越重，ADC下降越明显，完全血管阻塞，ADC可下降50%。

图1-7-2　肾动脉狭窄CT平扫及增强

平扫见右肾轮廓小。增强动脉期（皮质强化期）见右肾动脉纤细，左肾动脉正常。实质强化期见右肾髓质灌注延迟。三维重建可见右肾动脉发育细小，右肾明显缩小

图1-7-3　右肾动脉闭锁MRI及MRA

MRA右肾动脉未显示，其上方为肠系膜动脉。MRI示右肾萎缩硬化，呈明显的低信号

图1-7-4　肾动脉狭窄MRA

冠状面T1WI平扫显示右肾轮廓小于左侧，MRA显示右肾动脉起始部长段狭窄

4．DSA 肾动脉狭窄可以是肾动脉主干或分支狭窄，临床上将之分为3型：肾外动脉狭窄型占绝大多数，约70%以上；肾内动脉狭窄型，约占10%；肾内外动脉同时狭窄型，约占20%。腹主动脉肾动脉造影可以显示肾动脉狭窄的程度、部位和范围，同时可以了解腹主动脉有无狭窄及侧支循环情况。选择性肾动脉造影用于观察肾内动脉情况。肾动脉狭窄的主要表现为①狭窄多位于肾动脉起始部。②狭窄长度可自数毫米直至整个肾动脉闭锁（图1-7-5）。③窄后扩张，边缘不规则。④可以合并血管畸形，肾动脉与其他内脏血管相通分流。⑤腹主动脉环形狭窄导致肾动脉根部狭窄。⑥患肾附近侧支循环形成，表现为增多的纡曲不规则血管。⑦肾内动脉全部或部分分支细小，小动脉纡曲不规则，常为动脉硬化所致。⑧肾实质期患肾显影延迟，密度减低，肾影小，肾动脉完全闭塞可以不显影。

图1-7-5　左肾动脉狭窄DSA

左肾动脉整体较细，起始部狭窄明显，左肾内动脉分支稀少

【鉴别诊断】

肾动脉狭窄的鉴别诊断着重于导致肾萎缩的病因方面。

1．高血压性肾萎缩 高血压引起的肾萎缩双侧性较多，也可为单侧性，萎缩程度可轻可重且两侧不对称。轻度萎缩时，肾皮、髓质尚可模糊分辨，肾血管也仅轻度变细；晚期肾多呈重度萎缩，此时肾皮、髓质完全不能分辨，肾血管也完全萎缩不见。高血压与肾动脉狭窄互为因果，明确诊断根本的病因很重要。

2．慢性肾炎性肾萎缩 慢性肾炎导致的肾萎缩为双侧性，多为轻到中度萎缩，肾皮、髓质完全不能分辨，肾窦脂肪较多，肾血管轻到中度变细。结合肾炎病史诊断不难，尿常规检查可以出现蛋白尿和各种管型，肾炎准确的分型需要病理活检来确定诊断。

3．尿路梗阻性肾萎缩 各种原因导致的上尿路梗阻进一步发展为肾萎缩常为单侧性，中度以上萎缩，患侧肾脏一般增大，梗阻解除后肾脏可以缩小，肾血管也呈中到重度萎缩变细，皮、髓质很薄，两者不能分辨。对侧肾都有代偿性增大。

4．肾结核性肾萎缩 结核导致的肾萎缩为单侧性中度萎缩，特点是在CT上可见肾脏部分或全部钙化，MRI上T1和T2加权像萎缩的肾实质均呈明显的低信号，为钙盐沉着所致。

5．痛风性肾萎缩 为双侧性轻度萎缩，皮、髓质尚可分辨，肾血管轻度变细，肾盂、肾盏被脂肪组织填满，CT上其内可见多个小点状（5mm以下）钙化灶，MRI的T1WI及T2WI为低信号影，为痛风石。

6．肾脏发育不良 患肾仅见体积小，但皮、髓质分辨较好，对侧肾无代偿增大，属于先天发育异常，严格来说不属于肾萎缩的范畴。肾脏发育不良时患侧肾动脉也细小，但与肾脏相称。

7．不明原因肾萎缩 于体格检查时偶然发现的单侧性肾萎缩有时无法判断其原因。此种肾萎缩肾皮、髓质不能分辨，肾血管变细明显，对侧肾呈代偿性增大，这些情况只能推测既往可能有过导致肾萎缩的原因。