(一)概述
1.颈动脉狭窄的治疗方法 主要有药物治疗、手术治疗和介入治疗3种。药物治疗多用于早期患者,以药物和改善饮食结构的方法延缓病变的进展,降低围手术期的血栓形成发生率。手术治疗通常指颈动脉内膜切除(carotid endarterectomy,CEA)。到20世纪90年代初,欧洲颈动脉手术试验协作组(ECSTCG)等经过大规模多中心的临床试验,客观评价并确认CEA治疗颈动脉狭窄明显优于药物治疗,甚至被称为治疗的“金标准”。但是,CEA毕竟有一定并发症,对于位于颈2椎体水平以上部位的颈内动脉的狭窄,手术难以抵达部位;当病变出现在主动脉弓起始部时也难以手术;还有些患者因较严重的心肺疾患和糖尿病等不能耐受手术;所以近年来发展迅速的血管内支架成形治疗引起人们的关注。
血管内介入治疗颈动脉狭窄,实际上包括经皮血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)和经皮血管成形并支架置入术(percutaneous transluminal angioplasty and stenting,PTAS)。PTA于1974年开始应用于冠状动脉、髂动脉和肾动脉狭窄等的治疗。由于一些技术原因和担心栓子脱落,PTA在颈动脉狭窄治疗中的应用起步较晚,但近年来颈动脉PTA的报道日渐增多,PTAS系PTA的进一步发展,在一定程度上解决了PTA术后血管弹性回缩和再狭窄的问题,明显改善了颈动脉狭窄介入治疗的效果。据巴黎介入治疗会议资料,1998年全球27个医疗中心完成3 047例次颈动脉PTAS。另据8个国家24个中心的统计,颈动脉PTAS的技术成功率为98.8%,并发症发生率为5.05%,其中轻微脑卒中发生率为2.89%,严重脑卒中发生率为1.08%。以上结果表明,PTA和PTAS治疗颈动脉狭窄是有效的,也是比较安全的。
2.颅内动脉狭窄 据初步的资料显示,西方人的颅外段动脉狭窄的发病率高于中国人,而中国人的颅内动脉狭窄的发病率则高于西方人。所以处理好颅内动脉狭窄并减少和消除其并发症应该是重要工作之一。血管内成形治疗适应于颅外段高位颈动脉狭窄,颈动脉近段、岩骨段、大脑中动脉、基底动脉及椎动脉狭窄。
颅内动脉狭窄的发病率与颈动脉颅外段相似,但由于解剖的原因,颅底复杂的骨性结构造成局部动脉的纡曲和成角。这对经过该部位输送常用的冠脉支架会造成相当大的困难,故在动脉狭窄的血管内治疗时,给支架安放增加一定难度。因此手术前应充分估计到支架通过的可能性,若血管弯曲过度,则可能手术不成功。
与心脏冠脉不同,脑动脉具有明显的壁薄、易痉挛的特点,而且受到损伤后造成脑动脉狭窄的远端缺血,更容易出现脑梗死,导致神经功能障碍。所以在进行颅内动脉狭窄的成形时,操作一定要柔和,扩张压力不能高,要严格选择支架成形的适应证。
(二)适应证的选择
1.支架成形的适应证
(1)颈动脉及椎基底动脉的血管粥样硬化狭窄。
(2)各种原因引起的药物不能缓解的阶段性血管痉挛。
(3)高龄或因各种原因不能承受外科手术者。
(4)具有能够耐受血管治疗的身体条件,无严重心肺疾病及高血压、糖尿病者。
(5)无抗凝或抗血小板药物及碘类对比剂的过敏史。
(6)与颈动脉内膜剥脱术相比较,支架血管内成形术更适合位于颈3椎体水平以上的颈内动脉狭窄、颈动脉和椎动脉起始部的狭窄,以及发生在颅底与颅内的动脉狭窄。
(7)有确切相应临床神经功能障碍发作病史,但经正规内科保守治疗无效者。
2.支架成形的禁忌证
(1)全身严重的血管硬化已致大部血管狭窄(广泛性)。
(2)严重高血压、糖尿病及心肺疾病。
(3)身体状况差,不能耐受血管内治疗。
(4)不具备进行手术操作所必需的技术和设备条件。
(5)具有下列情形,不宜行PTA和PTAS:①病变严重钙化或有血栓形成;②颈动脉纡曲;③狭窄严重,进入导丝和球囊困难,或进入过程中脑电图监测改变显著;④狭窄不足70%。
3.也有学者主张从影像形态上选择PTA和PTAS的适应证
(1)颈动脉狭窄≥70%。
(2)病变表面光滑,无溃疡、血栓或明显钙化。
(3)狭窄较局限并呈环形。
(4)无血管外狭窄因素(如肿瘤、瘢痕等)。
(5)无严重动脉纡曲。
(6)手术难以抵达部位(如颈总动脉近段、颈内动脉颅内段)的狭窄。
(7)非动脉粥样硬化性狭窄(如动脉肌纤维发育不良、动脉炎或放射性损伤等)。
(8)复发性颈动脉狭窄。
(9)年迈体弱,不能承受或拒绝手术者。
4.也有学者提出PTA和PTAS的技术禁忌证
(1)病变严重钙化或有血栓形成。
(2)颈动脉纡曲。
(3)狭窄严重,进入导丝和球囊困难,或进入过程中脑电图监测改变显著。
(4)狭窄不足70%。
5.Mori等根据狭窄长度和几何形态将血管分为3型
A型:狭窄长度≤5mm,呈同心和中等程度的偏心;
B型:狭窄5~10mm长,极度偏心,中等成角;
C型:狭窄长度>10mm,极度成角≤90°
狭窄长度越长,成角越大,技术成功率越低,并发症和再狭窄率越高。A型最适合行球囊血管成形或支架置入。当合并有严重心、肺、肾等重要脏器功能损害和重度糖尿病时,须慎重处理。
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