视网膜毛细血管扩张怎样治疗

（一）眼组织对荧光的反应

1．脉络膜　脉络膜毛细血管是由很多分散的小叶组成，直径接近1／4～1／2视盘直径。小叶的中心由毛细血管前小动脉组成，起始于睫状后短动脉。正常情况下，每个小叶的功能是独立的，造影早期可以看到斑片状的荧光充盈，然后很快融合。正常脉络膜的毛细血管因有许多小孔可允许荧光素钠染料自由通过，而出现渗漏。脉络膜的大血管则不能漏出染料。

2．Bruch膜　Bruch膜是位于色素上皮质和脉络膜毛细血管层之间的胶原弹力膜。来自脉络膜毛细血管的染料可以透过Bruch膜和胶原组织，与玻璃膜疣相结合。

3．色素上皮　在荧光血管造影中，视网膜色素上皮是极为重要的组织。它是血－眼屏障的一部分。在色素上皮细胞之间存在着紧密连接，阻止了很多物质由脉络膜到达视网膜。造影时，来自脉络膜的染料不能超越Bruch膜的范围而进一步扩散。另外，色素上皮细胞的色素含量的多寡，直接影响脉络膜背景荧光的强弱。

4．视网膜　为了便于眼底血管荧光造影的临床分析，可将视网膜分为视网膜色素上皮质和神经视网膜。神经视网膜包括视网膜的内9层组织，视网膜的血管主要分布在内5层。视网膜毛细血管的内皮细胞紧密无孔，不允许血管内的染料进入到视网膜组织。外丛状层无血管，是视网膜主要的组织间隙。当视网膜水肿，液体蓄积时，可发生囊样变；深层的视网膜出血和脂类蛋白也在外丛状层沉积。造影时可根据染料在组织中存在的状态，区分出病变的性质。

5．睫状体　睫状体血管来自睫状动脉，毛细血管富有渗漏性。荧光血管造影时染料可以通过睫状体的毛细血管进入到周围组织，但不能进入房水。因为睫状体的色素上皮细胞间的连接为紧密连接，而形成血－房水屏障。

6．玻璃体　玻璃体是透明的胶状组织。正常眼造影时玻璃体没有荧光染料渗透。当玻璃体有血和浑浊时可以遮蔽视网膜和脉络膜的荧光所见，出现低荧光区。眼内炎症或出现新生血管性病变，染料可以渗漏到玻璃体内，晚期玻璃体呈强荧光，可使眼底组织荧光模糊。玻璃体内的荧光染料，前部可经房水，后部由视网膜及色素上皮排出。

7．视神经　视乳头部的血液供养来自2个循环系统，即视网膜血管系统和后睫状血管系统。睫状后短动脉或由Zinn环来的分支供养视神经的筛板区，筛板前区主要由视乳头周围的脉络膜毛细血管丛供养，造影时可漏出荧光染料。视乳头表面有视网膜中央动脉的毛细血管分布，造影时不漏出荧光染料。由于视乳头的血液供养主要来自睫状血管，造影时视乳头的荧光出现与脉络膜荧光同步，早于视网膜中央动脉的荧光。

8．巩膜　荧光染料可以弥散至巩膜组织，一部分被巩膜吸收而着色。晚期脉络膜和视网膜荧光消退后仍可以见到巩膜荧光、例如视盘缘和颞侧弧的荧光显示，称为残余荧光。

（二）荧光素弥散的正常生理屏障

荧光血管造影可观察视网膜内屏障和外屏障以及血房水屏障的功能状态，任何原因所致屏障功能受损，均可见异常荧光素渗漏。因此了解正常视网膜屏障的部位和功能，探讨屏障破裂的病因，对分析荧光素造影图像有很大的帮助。反之，从荧光图像又可分析疾病的部位、程度及预后等。

1．血视网膜屏障的部位　血视网膜屏障主要位于视网膜毛细血管内皮和视网膜色素上皮。但这两型细胞截然不同，从胚胎上看，血管内皮来自中胚叶细胞，与血液直接接触。视网膜色素上皮则来自神经外胚叶，不与血液接触。血管内皮形成血视网膜内屏障（blood－retinal inner barrier），色素上皮形成血视网膜外屏障（blood－retinal outer barrier）。

（1）内屏障：视网膜毛细血管分布在视网膜内6层，属连续型毛细血管，由内皮细胞、周细胞和基膜构成，内皮细胞间的连接为紧密的封闭小带型连接，细胞质膜无孔洞，细胞外有一层厚的基膜包绕。内皮细胞之外为周细胞，有比较多的胞浆突包绕在血管壁上以支持微血管，它本身也有一层基膜。围绕在内皮细胞和周细胞之外的为不定形的基底膜。视网膜毛细血管的基底膜比较厚，因而正常视网膜毛细血管仅容小分子的营养物质和代谢产物通过，而血管内的血液成分和大分子如荧光素钠则不能通过血管壁进入视网膜，形成了血视网膜内屏障。

（2）外屏障：视网膜色素上皮细胞位于视网膜最外层，它与Bruch膜接触，为一单层六角形细胞，其细胞膜各方向不同。顶端有微绒毛以吞噬外节膜盘；底部细胞膜有许多内褶以吸取从脉络膜毛细血管来的营养，其相邻细胞壁为复合连接，即基底部缝隙连接，中间为桥粒连接，顶部为封闭小带。故来自脉络膜的大分子如荧光素钠仅能到达缝隙连接和桥粒连接，而不能经过封闭小带的紧密连接进入视网膜，故形成视网膜的外屏障。

（3）血视神经屏障（blood－optic nerve barrier）：有无血视神经屏障尚有不同看法。因为视乳头的血供比较复杂、表层为视网膜毛细血管供应，为紧密连接。而筛板及筛板后区为睫状血管供应，其毛细血管有孔洞，故渗漏荧光素。因此有人主张存在血视神经屏障，而有的则反对有屏障的存在。

2．血－房水屏障的部位　血－房水屏障位于虹膜和睫状体。它除反映眼前节的功能外，也反映某些眼底病的病理状态。虹膜毛细血管无窗孔，为连续型毛细血管。睫状体毛细血管虽有孔洞，但远不如脉络膜毛细血管孔洞多。而睫状体有2层上皮细胞，其细胞间连接为桥粒连接和紧密连接。故虹膜血管和睫状体上皮形成血－房水屏障。

3．血视网膜屏障破裂的病因和病理　无论内屏障或外屏障，任何原因造成细胞间连接破裂，或细胞胞饮增强，或细胞浆膜变薄，或代偿失调，或细胞肿胀坏死，均可使血视网膜屏障受损。从而通透性增加，大分子如荧光素钠可透过屏障进入视网膜组织，而呈现各种荧光形态。引起屏障破裂的原因多种多样，常见的有以下病因：

（1）内屏障破裂的病因：有机械性、代谢性、先天性和遗传性等因素造成。如视网膜血管从内面受到阻力或压力，致血管内压增高，血管壁受到压力而伸张和扩张，致扭曲变弯，如视网膜静脉阻塞，血管瘤等疾病。或血管从外面受到牵拉而扩张扭曲，如视网膜前膜形成，或视网膜和（或）玻璃体有机化组织牵拉血管均可破坏血管屏障。各种血液病如贫血、白血病等，或动脉阻塞均可造成组织和血管本身缺血、缺氧致屏障受损。各种炎症、药物或代谢产物如组胺、血清素或前列腺素可使血管扩张、屏障受损。先天或后天血管发育不良，如Coats病、Von Hippel病、新生血管等，由于血管结构异常而屏障受损。

（2）外屏障破裂的病因：视网膜色素上皮与脉络膜接触，故许多脉络膜病变可破坏其屏障。如脉络膜肿瘤无论是黑色素瘤、转移癌或血管瘤均可致其上面的色素上皮细胞或连接受损。或因各种疾病所形成的视网膜下新生血管，视网膜下积液，或各种炎症，或脉络膜血管阻塞均可使视网膜色素上皮连接受损，或细胞代偿失调，或坏死，致屏障功能破坏。