怎样处理急性心衰

急性心衰在院内给予加强心肌收缩力、改善血流动力学、利尿、扩张血管、抑制神经内分泌等处理后,多会好转,但是造成急性心衰发作的基础病还需要长期的好好处理,分述如下。

1.冠心病所致的急性心衰 冠心病是40岁以上人群心衰的最常见病因。通过询问病史和心血管危险因素、心电图和心肌损伤标志物等检查,特别是心电图和心肌血清标志物的动态变化多数可以明确缺血性心脏病的诊断。超声心动图检查有助于了解和评价心脏的结构变化和功能。针对冠心病的病因治疗包括以下几方面。

(1)抗血小板治疗。对于合并急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者,要给予阿司匹林和氯吡格雷等强化抗血小板治疗;而对于无急性心肌梗死和不稳定性心绞痛的患者,口服阿司匹林即可。

(2)抗凝治疗。对于急性心肌梗死和不稳定性心绞痛等患者,可根据相应指南给予低分子肝素或普通肝素等抗凝治疗。

(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,应给予口服和静脉硝酸酯类药物。

(4)他汀类药物治疗。

(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰(主要表现有胸痛、胸闷等症状,心电图有动态的缺血性ST改变),如果患者血压偏高、心率增快,可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞药,有利于减慢心率和降低血压,从而减少心肌耗氧量,改善心肌缺血和心功能。

(6)对于ST段抬高急性心肌梗死,若在溶栓和急诊介入治疗时间窗内就诊并有溶栓和介入治疗指征,在评价病情和治疗风险后,如在技术上能够迅速完成同时患者家属充分理解,则可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。但此时介入治疗风险较大,必要时在应用主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行介入治疗更安全。及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌、缩小梗死面积,有利于急性心衰的控制。对于已经出现急性肺水肿和明确的呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。

(7)合并低血压和休克者,如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗,有助于提高抢救成功率。

(8)除急诊介入治疗外,冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。

2.高血压所致的急性心衰 高血压所致的急性心衰主要是血压过高,心脏后负荷太高,心脏不忍重负而迅速衰竭。其临床特点是血压太高(一般>180/120毫米汞柱),心衰发展迅速,这种状态属高血压急症,应把握适当的降压速度。不要太快的把血压降到正常。如急性心衰病情较轻,可在24~48小时逐渐降压;病情重、伴肺水肿患者应在1小时内将平均动脉压较治疗前降低≤25%,2~6小时降至160/(100~110)毫米汞柱,24~48小时使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔等静脉药品。呋塞米等襻利尿药静脉给予也能起辅助降压之效。

3.心瓣膜病所致的急性心衰 对心瓣膜病,最重要的是,任何内科治疗和药物均不可能消除或缓解心瓣膜病变及其造成的器质性损害。此种损害可促发心肌重构,最终导致心衰。在疾病逐渐进展过程中,一些因素尤其伴快速心室率的房颤、感染、体力负荷加重等均可诱发心衰的失代偿或发生急性心衰。因此,对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径,部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用,以从根本上改善其预后。

伴发急性心衰的瓣膜病患者,原则上应积极采取各种治疗举措,力求稳定病情,缓解症状,以便尽快进行心瓣膜的矫治术。已经发生心衰的患者,均必须进行心瓣膜矫治术,不应迟疑。反复的心衰发作不仅加重病情,也会增加手术的风险,并影响术后心功能的改善程度。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速心室率的房颤诱发,有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花苷C0.4~0.6毫克缓慢静脉注射,必要时1~2小时后重复1次,剂量减半。效果不理想者,可加用静脉β受体阻滞药,宜从小剂量开始(普通剂量之半),酌情增加剂量,直至心室率得到有效控制。此外,还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制,病情缓解,应尽早考虑做介入术或外科手术,以解除瓣膜狭窄。

4.急性重症心肌炎所致的急性心衰 重症心肌炎又称为爆发性心肌炎,多由病毒所致,因广泛性心肌损害引起泵衰竭,可出现急性肺水肿、心源性休克和恶性心律失常,死因多为泵衰竭和严重心律失常。云南数年前出现的离奇村民猝死事件后来也证明是心肌炎所致。对于心肌炎,早期作出明确诊断很重要,心肌损伤标志物和心衰生物学标志物的升高有助于确诊。对于重症心肌炎,积极治疗急性心衰的手段包括血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心源性休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。另外,糖皮质激素适用于有严重心律失常[主要为高度或三度房室传导阻滞(AVB)]、心源性休克、心脏扩大伴心衰的患者,可短期应用。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素C静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子,治疗初期可使用青霉素静脉滴注。此外,严重的缓慢性心律失常伴血流动力学改变者应安置临时心脏起搏器;伴严重泵衰竭患者可采用心室辅助装置;血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物,避免心肌继续损伤。