（一）急性心力衰竭
急性心力衰竭，简称急性心衰，与慢性心衰不同，顾名思义，急性心衰的发病十分急促及凶险，是由于各种病因使心脏这样一个人体中的泵血器官在短时间内发生功能障碍，而心脏本身的代偿功能又不能及时建立，从而导致的急性心排血量减少的一种临床综合征，若没有得到及时的治疗，急性心衰直接威胁到患者的生命。由于心脏分为左右两部分，根据受累心室的不同而将急性心力衰竭分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，这两种心衰在临床表现上有着很大的不同，其中以急性左心衰竭多见。其临床表现包括昏厥、心源性休克、心搏骤停和急性肺水肿等。
1．常见病因 ①与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；②感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；③二尖瓣狭窄，尤其伴有心动过速时，心室舒张期缩短，左心房的血液不能充分地流入左心室，左心房淤血扩张，因而引起肺静脉压升高；④其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。由于上述诸病因引起的肺静脉和肺毛细血管压力突然明显增高，当肺毛细血管渗透压超过4．8kPa（36mmHg）时，则有大量浆液由毛细血管渗出至肺间质和肺泡内，发生急性肺水肿，严重者左心室排血量急剧下降，同时出现心源性休克。
2．临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位呼吸，恐惧表情，烦躁不安，频频咳嗽，咳大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。
3．三种不同分级方案 急性心力衰竭（AHF）分级与预后密切相关，分级越高，AHF的病死率越高。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级，这两种分级适用于新发的急性心力衰竭。第三种“临床严重性”分级已在心肌病研究中得到证实，并根据临床表现确定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿时。
（1）Killip分级：Ⅰ级。无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状，病死率0%～5%。Ⅱ级。心力衰竭，诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压，肺淤血，但湿啰音局限于肺野下1／2，病死率10%～20%。Ⅲ级。严重的心力衰竭，肺水肿伴满肺湿啰音，病死率35%～40%。Ⅳ级。心源性休克，症状包括低血压（SBP≤90mmHg），外周血管收缩的表现如少尿、发绀和出汗，病死率85%～95%。
（2）Forrester分级：根据临床特点和血流动力学特征各分为4级。根据外周低灌注（脉搏细速、皮肤湿冷、末梢发绀、低血压、心动过速、谵妄、少尿）和肺淤血（啰音、胸片异常）进行临床分级，根据心脏指数降低（≤2．2L／min／m2）和肺毛细血管压升高（＞18mmHg）进行血流动力学分级。
（3）“临床严重性”分级：根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血表现）进行临床严重性分级。患者分为Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖），Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖），Ⅲ级（L组）（皮肤干冷）和Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）。急性心力衰竭患者可以有不同的临床表现。
4．治疗 急性左心衰竭时的缺血和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。
（1）减少静脉回流：患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流，必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。
（2）吸氧：立即高流量鼻导管吸氧，加压高流量给氧每分钟6～8升，可流经25%～70%酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，从而改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。若病情严重且医疗条件许可，立即到医院给予采用面罩呼吸机持续加压呼吸等。
（3）镇静：皮下或肌内注射吗啡5～10mg或哌替啶（度冷丁）50～100mg，使病人安静，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年患者可适当减少药量或改为肌内注射，对于神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。
（4）快速利尿：静脉给予作用快而强的利尿药，如呋塞米（速尿）20～40mg或利尿酸钠25～50mg，以减少血容量，减轻心脏负荷。应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量。
（5）血管扩张药：静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力。但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油或硝酸异山梨酯降低肺循环静脉压。
（6）正性肌力药：如多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制药对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，一般不用，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。
（7）洋地黄类药物：如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类药，如毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）等，最适合用于有心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，对于老年患者起始剂量可给予0．2～0．4mg，2h后可酌情再给0．2～0．4mg。对于急性心肌梗死，在急性期24h内不宜应用洋地黄类药物。二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如心房颤动快速室率则可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。
（8）氨茶碱：对伴有支气管痉挛者可选用，氨茶碱0．25g加入10%葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。不良反应是室性早搏和（或）室性心动过速，故应慎用。
（9）皮质激素：氢化可的松100～200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中静脉滴注亦有助于肺水肿的控制。
（10）病因治疗：待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。
（二）慢性心力衰竭
这里所讲的慢性心力衰竭是指慢性收缩性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成年人心力衰竭患病率为0．9%，老年患者的患病率远高于该水平。引起慢性心力衰竭的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏病为主，但近年来其所占比例已趋于下降，而高血压、冠心病的比例明显上升。如据上海市的一项统计，1980年慢性心力衰竭的病因风湿性心脏病为46．8%占首位，至2000年仅为8．9%退居第三位，而冠心病、高血压病已跃居第一、二位。
心衰症状
1．慢性心力衰竭是由什么原因引起的 心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血流动力负荷过重、炎症）引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室射血和（或）充盈功能低下。临床上以动脉系统缺血、静脉系统淤血为特征而引发的一系列临床症候群。心衰的主要特点是呼吸困难和乏力，因此限制了运动耐量，造成体液潴留，导致肺淤血和外周水肿。这些异常都可以造成病人个体功能障碍并影响生活质量，但并非同时出现。某些病人运动耐受性差而体液潴留很少，而另一些病人主要表现为水肿而呼吸困难和乏力的症状较轻。由于并非所有的病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重，“心力衰竭”这个名词比过去的“充血性心力衰竭”更恰当。
2．慢性心力衰竭有哪些表现 心力衰竭的症状与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）左心室衰竭引起肺淤血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉淤血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻。
3．慢性心衰容易并发的疾病有哪些
（1）呼吸道感染：较常见，由于心力衰竭时肺部淤血，易继发支气管炎和肺炎，必要时可给予抗生素。
（2）血栓形成和栓塞：慢性心力衰竭的患者运动耐量下降，卧床休息的时间明显增加，而长期卧床的时候，下肢血液流动速度减慢，容易导致下肢静脉血栓形成，脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状，大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降，同时肺动脉压升高，右心衰竭加重。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心源性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者，易发生心房内血栓，栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。
（3）心源性肝硬化：由于长期右心衰竭，肝脏长期淤血缺氧，小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生，晚期出现门脉高压，表现为大量腹水、脾大和肝硬化。
（4）电解质紊乱：常发生于心力衰竭治疗过程中，尤其多见于多次或长期应用利尿药后，其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。
4．怎样治疗慢性心衰 早在20世纪40～60年代，医学专家认为心力衰竭是由于心肌收缩力降低造成的，主要以洋地黄、利尿药进行治疗。衰竭的心脏就像一匹有病的老马，洋地黄就像马鞭，抽一下马儿，马就跑得快一些，但如果不断地抽打，马儿最终还是跑不动了。到了70～80年代，医学界对心衰的认识又发生了变化，认为心室负荷过重导致了心衰，开始应用血管扩张药、正性肌力药治疗心衰。90年代以后，对心衰的认识有了里程碑式的飞跃，“神经内分泌的激活”导致了心衰的发生与发展，逐步确立了以血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、β受体阻滞药、醛固酮拮抗药为三大基石的慢性心衰治疗方案。
（1）休息。
（2）控制钠盐摄入。炒菜时尽量少放盐，减少食物中钠盐的摄入，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。
（3）积极防治病因及诱因。
（4）全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者，均需应用血管紧张素转换酶抑制药（ACEI），并且终生服用。ACEI推荐剂量较大，从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，如卡托普利150mg／d，依那普利20mg／d等。同时应注意监测血钾、肾功能等。
（5）所有有症状的心衰患者，均应长期使用利尿药，且根据病情适当调整剂量和品种，并辅以足量ACEI类药物。可联合用药（如螺内酯与噻嗪类利尿药）或静脉短期加强用药。
（6）地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为0．125mg／d～0．25mg／d，有些房颤病人可短期适当加量，将心率控制在70／min左右为宜。
（7）除非合并心绞痛或高血压，对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗药。
（8）β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药，仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者；低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注，可短期用于难治性心衰患者。
（9）所有的NYHAⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者，均需应用β受体阻滞药。用药前提是，在ACEI和利尿药基础上，血流动力学已稳定、症状已改善。用法：从小剂量开始，每2～4周加倍剂量，递增至最大耐受量或靶剂量。例如，国外靶剂量为：比索洛尔10mg／d，卡维地洛50mg／d等，起始剂量一般为目标剂量的1／8左右。国人合适剂量有待临床试验探索。
（10）心衰合并无症状心律失常时不必特别抗心律失常治疗。
（11）除非合并房颤和（或）有血栓栓塞病史，心衰患者不必常规抗凝治疗。
（12）不能耐受ACEI者，可使用沙坦类（ARB）或者肼屈嗪（肼苯达嗪）加硝酸酯类药物。
（13）有呼吸困难者可给予吸氧。
（14）并发症及其治疗。①呼吸道感染：较常见，必要时应用抗生素；②血栓形成和栓塞：避免长期卧床，经常活动肢体，一旦发生及时给予溶栓或抗凝治疗；③电解质紊乱：低钾血症最为常见，定期复查并及时纠正。
（15）有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者，需评估有无手术治疗指征。
（16）合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
