急性心功能衰竭急症处理

急性心功能不全是由于急性心脏病变引起心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心排血量骤然、显著降低，肺循环或体循环压力突然增高，导致急性肺淤血和组织器官灌注不足的表现。根据解剖部位急性心力衰竭分为急性左心功能衰竭和急性右心功能衰竭。急性左心功能衰竭是临床常见的急危重症，突出表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

急性左心功能衰竭可发生在心脏功能正常或无心脏病变的病人，常由于一定诱因，使心功能代偿或已有心功能衰竭的病人突然发生心力衰竭或病情加重。其常见的病因有①急性弥漫性心肌损害，如广泛的急性心肌梗死、急性心肌炎等；②急性左心后负荷过重，如高血压危象，严重二尖瓣狭窄等；③急性容量负荷过重，如输液、输血速度过快；④急性心肌舒张受限制，如急性心包大量积血或积液，快速性心律失常等。这些病因导致左心排血量急剧下降或左心室充盈障碍从而引起肺循环压力显著升高而出现急性肺水肿。

【病情评估】

（一）临床表现

1．症状　突然发作的严重呼吸困难，频繁咳嗽、咳痰，咳出痰呈粉红色泡沫状，严重者由于脑部缺氧导致神志昏迷，甚至心源性休克或猝死。

2．体征　呼吸增快可达30～40／min，强迫端坐位，吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷，面色灰白、大汗淋漓、情绪烦躁，听诊两肺满布湿啰音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，动脉压早期可升高，随后下降。

（二）辅助检查

1．X线检查　胸片显示肺门淤血、肺充血，肺门呈蝴蝶状阴影及大片融合的阴影。

2．血气分析　肺间质水肿期，动脉血氧分压降低，动脉血二氧化碳分压正常或降低；肺水肿期，动脉血氧分压降低，血二氧化碳分压增高。

3．血流动力学监测　急性心功能衰竭早期的血流动力学指标的改变先于临床和X线改变，参数变化与临床表现的相关性见第四节内容。

4．心电图检查　心电图检查可明确部分病因，有助于发现心肌梗死、严重心律失常和左心室负荷过重的表现。

【急救治疗】

（一）紧急救护原则

急救原则为减轻心脏负荷、增加心肌收缩力、解除支气管痉挛、积极去除诱因及进行病因治疗。

（二）药物治疗

1．镇静　吗啡3～5mg皮下注射或静脉缓推，必要时每间隔15分钟可重复使用，共2～3次。吗啡应用目的：通过中枢性抑制作用使呼吸频率减慢、减轻心脏前后负荷，减少耗氧量。注意肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病者禁用，年老体弱者减量使用。

2．快速利尿　应用快速利尿药如呋塞米20～40mg静脉推注，4小时后可重复使用。

3．血管扩张药　选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明等血管扩张药静滴。

4．强心药　对于心房颤动伴快速心室率或已知有心室扩大伴心室收缩功能不全者，可使用毛花苷C，首剂0．4～0．6mg静脉推注，2小时后可再用0．2～0．4mg。

5．氨茶碱　具有解除支气管痉挛，兴奋心肌、兴奋中枢的作用，氨茶碱0．25g加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射。

【救护措施】

1．协助病人取端坐位或半卧位，两腿下垂，可减少静脉回流，减轻心脏负荷，从而减轻肺水肿，注意骨突出部分皮肤的保护。

2．有效给氧根据病情选用合适的给氧方法。

（1）鼻导管或面罩加压给氧。高流量（6～8L／分），加用消泡剂如20%～30%乙醇或1%二甲硅油消泡气雾剂，其目的是减少肺泡内液体的渗出，降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂，改善呼吸。

（2）间歇正压通气（IPPV）或呼气末正压（PEEP）通气。鼻导管或面罩给氧仍不能纠正缺氧，动脉血氧分压低于60mmHg或动脉血二氧化碳分压进行性升高时，可给予机械辅助通气。PEEP可减少肺毛细血管渗漏，减轻肺水肿，改善肺通气和弥散功能，防止呼气末肺泡萎陷、提高动脉血氧分压，但PEEP能增加胸内压及肺容量，过高可引起静脉回流受阻，导致心排血量及血压下降。

3．建立通畅的静脉通路。迅速建立静脉通路，遵医嘱正确使用药物，观察药物的疗效及不良反应。如吗啡应用后有无呼吸抑制、心动过缓；用利尿药要严格记录尿量；用血管扩张药要注意输液速度和血压变化，使用硝普钠时必须现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速；洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢。

4．保持呼吸道通畅。协助病人咳嗽、排痰，必要时采用吸引器吸痰，保持呼吸道通畅。观察患者咳嗽情况以及痰液的性质等。

5．必要时可四肢轮扎以减少回心血量，可用血压计袖带缚于四肢近心端，给袖带充气至平均动脉压水平，每15分钟轮流放松一个肢体5分钟，注意缚带不可过紧或过松。

6．病情观察。对病人实施持续心电监护，动态观察病人的生命体征、神志、24小时出入量等情况，如有异常如心律不齐、心率过快或过慢，突发的心前区疼痛等情况，应立即与医生取得联系。有条件者应监测血流动力学指标的变化，以准确判断病情。病情好转的指标为：①病人自觉症状好转；②尿量增加，水肿减退；③病人情绪稳定，发绀明显减轻；④心率逐渐恢复正常，血压稳定，心律失常好转。

7．心理护理

（1）鼓励病人说出内心感受，分析产生恐惧的原因，理解和允许病人表达对死亡的恐惧感受。

（2）医护人员在进行抢救时必须沉着冷静，操作熟练，让病人产生信任和安全感，避免在病人面前讨论病情。

（3）指导病人学会深呼吸、放松疗法等进行自我心理调整，对家属做好解释工作，配合各项抢救措施。