1.服药 心衰患者多为慢性病,是多种心血管疾病晚期的表现,需要的是终身用药,打断心衰进展的不利链条,因此有些药物是需要终身服用的,如冠心病者服用阿司匹林,高血压者服用降压药物,收缩性心衰者服用ACEI和β受体阻滞药。但是常常有些患者在回家后出于种种考虑而不再吃药,这样无法抑制心衰进展,最终患者病情加重,得不偿失。
目前发现导致患者回家后不用药的原因是多种多样的,有的是考虑到费用问题,有的是认为用不用药无所谓,有的是怀疑用药对肝肾不好,甚至有的认为吃药影响性功能,当然,许多人还可能存在抑郁情况,这也使患者对生活失去信心,进而不积极治疗。还有的患者对出院医嘱缺乏理解,对不同的医生提供的似乎不一致的医嘱感到困惑等。这些情况都会导致患者用药的中断。
曾有不同研究调查心衰患者出院后的用药情况,结果患者继续用药的百分比波动太大,从2%到90%,这也提示了心衰自我管理具有很大的潜力。如收缩性心衰患者只有好好地使用ACEI和β受体阻滞药才能最大程度地减轻心衰症状和提高预后。而心衰的自我管理知识使患者在理解药物作用的基础上就会最大程度地坚持使用药物而不再有犹豫和顾虑。
2.监测症状 心衰有诸多症状,如水肿、呼吸困难、活动能力差、乏力、食欲差、恶心、呕吐等。尤其是水肿和呼吸困难在心衰中多见。但是许多患者由于不懂得心衰的症状,在求医时经常是耽误了最佳时机,如在出现指凹性水肿之前已经有体重的增加,这是水钠潴留的明显信号,但没有健康知识的患者不会想到体重的增加和心衰之间的关系,甚至到了医院也不向医生提供类似的症状。
缺乏识别心衰的症状和体征的能力在实际中很常见。即使有些症状引起了患者的注意,但要对症状的解释也是困难。如体重的增减、胸痛发作的轻重等问题。只有通过患者自己不断重复或连续对具体症状进行鉴别,才能提高自我识别、解释和处理早期症状的能力。因为这些情况除非患者自己意识到,否则即使是医师和看护人也很难获得这些信息。能熟练掌握这些早期症状的患者更有可能实施自我治疗策略,如限制水钠的摄入或增加利尿药的剂量。此时的小剂量增加利尿药很有可能就避免了持续水肿加重而不得已到医院使用大剂量的利尿药。
3.饮食的依从性和限制饮水 心衰患者一般要求低盐饮食,冠心病患者还要低脂饮食,糖尿病患者还要低糖饮食和少食多餐,肾病患者还要限制蛋白的摄入。这就要求患者在家时注意自己的饮食。尤其是心衰患者,有研究认为,过多的钠摄入是急性心衰入院的促发因素。理想状态下,每天心衰患者摄入少许的盐最好,如美国建议的每天3克,但实际在中国,每个人每天摄入的盐可能在10克以上,虽然很多患者都知道需要低盐饮食,但多年的饮食习惯使他们无法改变,另外,工业化时代的各种烤制品、腌制品、罐头产品等使心衰患者经常处于摄入多盐的状态。对健康知识的了解可能会使患者增加限盐的意识。
在美国的最新心衰指南中,对严重低钠血症或限盐和使用利尿药仍持续或再发液体潴留的患者限制每天入液小于1.5~2升。但实际中遵从饮水依从性的患者约为75%,还有很多人认为老年人需要多饮水,或者自己一不小心就多喝了水。还有部分人在体重增加后才意识到自己液体多了再控制饮水。在此注意,只有症状严重或低钠血症患者每日液体量限制在1.5~2升,常规的液体量限制对轻中度心衰来说没有临床获益。
4.限制饮酒,戒烟 虽然饮酒和心衰之间的资料很少,但大量饮酒和长期饮酒可以导致酒精性心肌病,少量饮酒一般不会造成心衰,但在已经有心衰的病人,即使少量饮酒也可能加重心衰的症状,另外,饮酒还存在其他的潜在问题,如营养和维生素的缺乏、胃病、肝病等。因此,目前推荐限制酒精摄取每天不超过1~2杯(相当于6~8盎司)红酒,或者男性每天不超过2杯,女性每天不超过1杯,而酒精性心肌病患者不应该喝任何酒。流行病资料提示,低到中等量饮酒可以预防心脏病,但是酒精对肝脏和其他器官有害,可减少限制钠盐和食物摄取的动力,并且喝酒具有成瘾性,有的无法控制自己而经常饮酒过量,因此总的来说还是建议限制饮酒。
戒烟已经成为对心衰干预的国家级措施。心衰患者需要戒烟的理由是烟中的尼古丁会收缩血管和促进炎症反应活性。戒烟已经被证实能够减少心衰的不良后果和减少死亡率。但实际上仍有大批的心衰患者在吸烟,吸烟也是一种病,具有成瘾性。戒烟的方法有很多,感兴趣的读者可以参考我们此前编写的《怎样防治心肌梗死》,正是由于戒烟的干预措施多,只要您有信心戒烟,总会找到一种适合您的办法。戒烟除了自助干预外,还可以用尼古丁替代和抗抑郁治疗。目前认为尼古丁替代治疗不再是心脏病的禁忌,它可以使戒烟的成功率增加1倍,另外,目前还有许多新类型的戒烟药物可供选择。
5.体重的问题 体重的问题可能会出乎大家的预料。
一般认为,心衰患者如果在3天内体重增长了2千克,说明体内有了水钠潴留,需要使用利尿药。
目前评估超重或肥胖使用体重指数(BMI),BMI=体重(千克)/身高(米)2,在中国,正常值是18~24千克/米2,以BMI>24千克/米2为超重,>28千克/米2为肥胖,<18千克/米2为体重减轻。
对于冠心病来说,减轻体重毫无疑问有利于健康,但对于心衰患者来说,却很奇怪!有研究显示,肥胖的心衰患者比体重指数在正常范围的患者病死率和住院率更低,这成为一个“肥胖矛盾论”,其中的原因还搞不清楚。
体重减轻可能提示恶病质,这是终末机体耗竭的一种重要临床状态和各种慢性病(包括心衰在内)的并发症,估计心源性恶病质发病率在NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级患者中占8%~15%,约1/10的晚期心衰患者可发展成恶病质,而心源性恶病质是心衰患者预后差的一种表现。一般肌肉萎缩伴明显的脂肪组织丢失是心源性恶病质的主要特征。最近对于成年人恶病质的定义为:12个月内因为慢性疾病使体重下降了至少5%,或在体重下降不能记录时,体重指数(BMI)小于20千克/米2。或者存在下面5个指标中的3个:肌力强度下降、疲劳、食欲减退、没有肥肉脂肪的低体重指数、异常生化(如炎症、贫血、低蛋白)。
对心衰患者来说,肥胖意味着完好的食欲和新陈代谢功能。如果体重指数(BMI)大于40千克/米2,应该鼓励心衰患者减轻体重,使体重指数小于40千克/米2。如果体重指数小于30千克/米2,减轻体重不值得鼓励,应该鼓励的是监测患者的食欲减退、突然的体重下降和肌肉萎缩,因为一旦体重下降,它可以预测慢性心衰、癌症、慢性阻塞性肺疾病和慢性肾疾病的病死率,也就是说体重下降和死亡风险增加有关。而目前还没有证据表明体重下降能够延长老年人和慢性疾病(如心衰、肾疾病、慢性阻塞性肺疾病)患者的生命。现发现体重指数在30~35千克/米2的具有最佳的生存率。但由于肥胖在生存质量和发病率中的不利影响,以及严重肥胖对心衰死亡率的不利效应,大家还是认为体重指数小于30千克/米2为好。对于体重指数在30~40千克/米2的人群,还需要进行更多研究。
6.预防行为 常规的洗手、刷牙和按时接种疫苗能限制炎症和感染,而炎症和感染是引起心衰患者组织缺血的潜在因素。虽然很少有人做牙齿状况和心衰之间的相关性研究,但糟糕的牙齿状况和心血管疾病的发展和死亡有关,如有动脉硬化、心衰和冠心病的人往往牙齿脱落数量更多等。
流感季节心衰的住院风险升高,而接种流感疫苗能够减少这种风险,但大多数心衰患者并不知道病毒感染会加重心衰,因此目前心衰患者接种流感疫苗的实际不多,如果普及了自我管理知识,接种流感疫苗的心衰患者可能就会增加。另外,肺炎疫苗也可以降低冬季心衰的不良预后。
由于心衰患者缺乏预防行为方面的指导,不进行自我管理和健康教育无法改进这些问题,希望本书的出版能为患者带来一些认识上的改变,如更加关注牙齿的健康,预防流感和肺炎,或为预防心衰而去监测其他的症状。
7.非处方药物 可能大家都有这种感觉,好多患者正在服用不是医生开的那些药,而是报纸广告、朋友介绍的,还有江湖偏方。在心衰中也同样存在这样的问题,尤其是心衰患者可能合并多种不同的疾病,使用的药物种类更加纷繁复杂。但是不知他们有没有考虑到,有些药物会对心衰带来危害呢!
非类固醇消炎药(NSAIDs),也就是常说的消炎镇痛药如布洛芬、炎痛喜康(吡罗昔康)等,这是一类能够增加心衰患者风险的药品。这些药可以引起血压增高,进而增加心脏负荷及加重心衰症状,大剂量使用可促进肾血管收缩,进而造成急性肾功能减退,并且可以增加消化道出血的风险。许多关节痛患者或颈椎病、腰椎骨质增生的患者可能喜欢使用这些药,结果可能带来心衰患者肾功能不全和增加因心衰再入院的风险。还有一些药如维生素E、辅酶Q等都已经被证实对心衰无作用。
因此,医生要常常询问心衰患者都在吃些什么药,要教会患者检查、记录自己用的药,这有助于评估药物间的相互反应。
8.运动 病情稳定的心衰患者还是要适当运动,运动是一种有效的改善携氧能力和减少炎症的方法。运动还能够改善冠状动脉血流储备,减轻抑郁情绪,改善生活质量,但运动是否能够延长生存期限到目前还没有明确的说法。
关于运动的问题我们将在其后的心衰康复运动相关章节中讨论。
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