临床资料 女，76岁。突发性心悸、胸闷、气短3天。体检：血压90/60mmHg，未闻及心脏杂音，左下肺呼吸音减低。D-二聚体增高。
影像学报告描述 肺动脉干水平轴位增强扫描（图3-5-1A,B），可见肺动脉干分叉部（黑箭），向两侧肺动脉延伸的巨大充盈缺损（白箭），左右肺动脉边缘及中央见条纹状对比剂充填。中肺门水平增强扫描（图3-5-1C），肺动脉内充盈缺损向下延伸至肺动脉下行支（箭），左侧为著，左侧胸腔后部少许水样密度影。肺底水平肺窗（图3-5-1D），左下叶后外基底段实变（箭）。
影像诊断与最后诊断 均为：急性肺动脉栓塞伴左下叶肺梗死。
临床与影像学要点 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是最常见的致死性心血管急诊之一。病因包括下肢静脉曲张及血栓、长期卧床、恶性肿瘤、骨折、脑血管病、心力衰竭、肥胖、妊娠及产褥期、炎性肠病、抗磷脂综合征、雌激素治疗、近期手术等，栓子多来源于下肢静脉。临床表现复杂多变，如呼吸困难、胸痛、心动过速、猝死等，实验室检查D-二聚体增高。
APE影像学检查以肺动脉CTA为主，敏感度及特异度达90%～100%。①X线胸片可显示肺实变、局部肺纹理减少、栓塞近端的肺动脉增粗及远端肺动脉突然变细、胸腔积液、患侧膈肌抬高及盘状肺不张、心脏增大等，缺乏特异性。约12%无阳性表现。②CT直接征象：肺动脉及其分支腔内充盈缺损或完全不强化，充盈缺损与管壁之间为锐角相交，充盈缺损周围条纹状或轨道状对比剂充填。③CT间接征象包括阻塞近端的肺动脉增粗、肺梗死（楔形或三角形实变，尖端指向肺门，发生率约10%）、局部肺血管减少和变细（即Westermark征）、局部肺体积缩小，马赛克灌注、胸腔积液、膈肌抬高及肺膨胀不全、右心室增大。④MPR等后处理技术能更好地显示肺栓塞范围，如图3-5-2A，箭示左下肺动脉内充盈缺损，无尾箭头示右下肺动脉充盈缺损。⑤肺梗死吸收呈融冰状，密度普遍减低，边缘逐渐模糊。如图3-5-2B，左肺动脉栓塞，左下叶肺梗死吸收期，呈斑片状不均匀密度增高影（箭）。⑥CT检查假阴性主要是对亚段以下肺动脉栓塞不敏感。⑦同时行下肢CT扫描可见下肢静脉-髂静脉内血栓。⑧其他检查。如肺动脉造影可见充盈缺损及远端血管变细、形态不整。核素通气/灌注扫描显示灌注缺损及通气/灌注不匹配。MRA也可显示肺动脉内异常信号及心脏异常。
鉴别诊断 ①肺门淋巴结：观察薄层图像及多方位重组可见不强化影位于肺动脉腔外。②呼吸伪影所致部分肺动脉分支密度减低：重复增强扫描可确定。③对比剂与血液混合不均匀所致的假性充盈缺损：见于上肢静脉注药、扫描过程中患者深吸气导致大量不含对比剂的血液回流时。④高浓度对比剂、胸部金属物造成的伪影。⑤肺算法观察肺动脉显示假性充盈缺损。⑥支气管内黏液嵌塞。
小结 APE的影像学特点包括肺动脉中心性充盈缺损、肺梗死及多种间接征象。
（李成海 袁 涛）
图3-5-1A
图3-5-1B
图3-5-1C
图3-5-1D
图3-5-2A
图3-5-2B
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