饮食治疗的总论与历史

糖尿病饮食治疗的作用应当起到控制血糖、血脂，预防或延缓并发症的发生与发展；维持正常体重，使肥胖者减轻体重以改善身体对胰岛素的敏感性；使消瘦者体重增加，增强对疾病的抵抗力；最终维持健康，使患者从事正常的活动。所以每位基层糖尿病医师都应该把合理控制饮食作为与疾病作斗争的必要手段，为患者终身进行饮食治疗。

1.糖尿病饮食治疗的历史 在人们认识糖尿病的最初阶段，通常采用完全饥饿方法治疗，虽然对控制糖尿病“三多一少”症状有较好作用，但易出现低血糖、酮症等急性并发症，长期应用可能处于营养不良状态甚至危及生命。后来采用高脂肪、高蛋白、低糖(即单纯严格限制主食)的饮食疗法，低糖不能维持正常血糖水平，同时高脂肪、高蛋白的摄入又使心脑血管并发症的发病率大大升高。现代糖尿病的饮食治疗采取控制食物总热能、降低饱和脂肪、摄取适量优质蛋白、相对提高糖类的摄入，有效地控制了血糖。

饮食是生活中非常重要、必不可少的一部分，同时它应当也必须成为一种生活的享受。科学的饮食就是要使患者充分享受饮食的乐趣，同时将糖尿病控制好。饮食又是个人非常独立的事情，往往因为个人的口味、感觉、文化素养、生活方式、经济条件的不同而发生变化，我们所提出的饮食享受，是要使它在满足口味的同时，必须与每日营养物质的食物来源相联系。

2.糖尿病饮食治疗营养素推荐

(1)能量(表1-1)：采用通用系数方法，按照每日105(25kcal)～126(30kcal)kJ/kg标准体重计算推荐能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况等进行系数调整。能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。一方面要求符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生；另一方面需要控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制。能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法，并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要量。但由于间接能量测定法受仪器、环境等因素的限制，也可以采用多元回归的经验公式进行估计。但一般采用通用系数方法，每人每日按照25～30kcal/kg IBW(即每天按照理想体重每千克25～30千卡)计算基本能量摄入推荐，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。

由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压。长期研究(≥52周)表明，药物减肥对于2型糖尿病患者，可适度减轻体重，降低Hb A1c水平。运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。但是，大多数人不能长期坚持减肥计划，这与中枢神经系统在调节能量摄入和消耗方面发挥重要作用有关。结合饮食生活方式调整运动量，有更好的减肥效果。极低能量饮食(≤800kcal/d)，可迅速减轻2型糖尿病患者体重、改善血糖和血脂状况。但该疗法非常难以坚持且终止后容易出现体重反弹。因此，极低能量饮食不适宜用于长期治疗2型糖尿病，应当考虑结合其他生活方式干预措施。

表1-1　成人糖尿病每日能量供给量[kJ(kcal)/kg]

标准体重参考WHO1999计算方法：(男性)标准体重=(身高cm-100)×0.9(kg)；(女性)标准体重=(身高cm-100)×0.9(kg)-2.5(kg)

根据我国提出体质指数(BMI)的评判标准，BMI≤18.5为体重过低，18.5～24.0为正常体重，≥24～28为超重，≥28.0为肥胖

(2)脂肪：每日摄入总脂肪量占总能量比不超过30%，对于超重或肥胖者，总脂肪不超过25%。饱和脂肪酸占每日总能量比不超过7%，反式脂肪酸不超过1%。适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占总能量不宜超过10%。单不饱和脂肪酸每日摄入占总能量比10%～20%为宜。限制胆固醇摄入，每天不超过300mg，血胆固醇高者不超过200mg。

(3)蛋白质：占总能量的10%～15%，成年患者推荐0.8～1.0g/(kg·d)，其中至少1/3来自动物类食物和(或)大豆制品。临床糖尿病肾病者应进一步限制总蛋白质入量。

(4)糖类：占总能量的50%～60%。多选择低血糖指数/血糖负荷(GI/GL)食物，限制精制糖摄入。

中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出糖类应占成人每日摄入总能量的55%～65%，糖尿病患者的糖类推荐摄入量比普通人群略低。除糖类的摄入量外，食物种类、淀粉类型(直链淀粉和支链淀粉)、烹调方式和时间以及加工程度等对餐后血糖均有影响。

食物血糖指数(GI)可用于比较不同糖类对人体餐后血糖反应的影响。欧洲糖尿病营养研究专家组以及WHO均推荐低GI食物。低血糖指数食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗(粗黑麦)面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。

临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升高幅度更高，因此，不必因为担心蔗糖会加重高血糖，而绝对禁止糖尿病患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。在制定和实施饮食计划时，也可用其他糖类食物替代蔗糖。此外，仍需考虑伴随蔗糖同时摄入的其他营养素(例如脂肪)的入量，应注意避免过多的能量摄入。在糖尿病患者中，用部分果糖代替饮食中的蔗糖或淀粉，也可降低餐后血糖反应。但需要指出，由于过量果糖不利于血脂代谢，因此不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。

(5)矿物质、维生素：糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D，以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，应根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议常规大量补充抗氧化维生素制剂。糖尿病患者由于代谢障碍，加之饮食控制，常会引起无机盐和微量元素的代谢紊乱，而这些无机盐和微量元素本身对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性及能量代谢起着重要的作用。调查研究发现，锌、铬、硒、镁、钙、磷、钠与糖尿病的发生、并发症的发展之间有密切关系。对2007年以来观察性研究的Meta分析显示，钙的低摄入与2型糖尿病和代谢综合征的风险增加有关，钙缺乏可能对血糖产生不良影响，联合补充钙与维生素D可有助于改善糖代谢，提高胰岛素的敏感性。

大量事实说明，微量元素治疗，不论是单独使用或是联合使用，对糖尿病防治均有效果。此外，多元素联合使用对糖的体内平衡可起协同作用，而可明显降低各种元素单独使用的有效剂量。

为预防或纠正无机盐与微量元素的代谢紊乱，医生、营养师和护士应将工作重点放在预防方面，一方面告知糖尿病患者均衡饮食是预防微量元素缺乏的基本办法。另一方面在日常生活中可适当补充含多种微量元素的营养制剂，而非大量补充某一种元素，以免造成代谢失衡，反而对人体有害。

糖尿病患者应认识到从天然来源和均衡饮食中获得维生素以达到每日需求量的重要性。在某些群体中，如老年人、孕妇或哺乳期妇女，严格的素食者，或采用限制能量饮食的个体，可能需要补充复合维生素。

(6)膳食纤维：根据每日摄入能量，推荐膳食纤维摄入量14g/4200kJ(1000kcal)。膳食纤维有助于维持肠道健康，预防疾病发生。高膳食纤维食物具有能量密度低、脂肪含量低而体积较大的特点。进食膳食纤维含量丰富的食物，有助于预防和治疗肥胖、心血管疾病和2型糖尿病。传统的膳食纤维是指植物的结构成分和无能量储存的多聚糖，且不能被人类消化酶水解，其定义的主要依据是物质的化学结构。

膳食纤维又可根据其水溶性分为不溶性膳食纤维和可溶性膳食纤维，前者包括纤维素、木质素和半纤维素等，存在于谷类和豆类的外皮及植物的茎叶部，可在肠道吸附水分，形成网络状，使食物与消化液不能充分接触，减慢淀粉类的消化吸收，可降低餐后血糖、血脂，增加饱腹感并软化粪便。后者包括果胶、豆胶、藻胶、树胶等，在豆类、水果、海带等食品中较多，在胃肠道遇水后与葡萄糖形成黏胶，从而减慢糖的吸收，使餐后血糖和胰岛素的水平降低，并具有降低胆固醇的作用。

豆类、富含纤维的谷物类(每份食物≥5g纤维)、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源。总的来说，提高纤维摄入量对糖尿病患者是有利的，首先应鼓励他们达到为普通人群推荐的膳食纤维每日摄入量，即14g/1000kcal。

3.糖尿病饮食治疗原则

(1)平衡膳食：选择多样化，营养合理的食物，每日推荐摄入谷薯类，蔬菜、水果类，肉、禽、鱼、乳、蛋、豆类，油脂类共四大类食品，做到主食粗细搭配，副食荤素搭配。

(2)合理计划餐次及能量分配：糖尿病患者的餐次和每餐的食物量要遵守定时定量、相对稳定的原则，并根据血糖水平和用药情况及时调整。不可一成不变，也不可随心所欲。

①一日3餐：适用于症状轻、体重正常的糖尿病患者。3餐适合于大多数人的工作和生活节奏，也容易坚持。并能和胰腺分泌胰岛素的节律相吻合。将全天的主食、副食、蔬菜、油分成5份或3份，按早、中、晚餐分配，分别占1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。冬季还可以按照2/5、2/5、1/5分配。蔬菜可增加含糖少的，副食应相对固定。3餐的食量不同，但供应的营养成分应该相同，每餐都应有主食(供应糖类)、副食(供应蛋白质、脂肪和无机盐)、蔬菜(供应维生素、无机盐和膳食纤维)、油(供应脂肪)和水。这就是平衡膳食。

②一日5～6餐：这种分配方法适用于小孩、孕妇、乳母和病情较重者，那些糖耐量降低或有低血糖反复发作、还未确诊为糖尿病的人也可将全天食物分成5～6餐食用。这种方法可使餐后血糖不致升得很高，可减少胰岛素的消耗，减轻胰腺的负担，使病情稳定。具体方法是，将全天食物量分成7份，早餐占1/7，午餐2/7，晚餐2/7，下午3：00～4：00吃1/7，晚睡前1/7。这种方法既可使餐后血糖不致升得太高，还可预防低血糖。

③加餐：加餐时间最好是上午9：00～10：00、下午3：00～4：00和晚睡前2小时。加餐食物一般用主食。如馒头、咸面包片、苏打饼干、米粥、全麦粥、燕麦粥，也可用无糖牛奶、鸡蛋和无糖豆浆。平时吃3餐的患者如有特殊情况.如远距离乘车、参加庆典活动或参加使人过度兴奋或过度悲伤的活动、加班等应从3餐中留出25～50g主食作加餐，预防低血糖的发生。

(3)膳食计划个体化及营养教育：根据文化背景、生活方式、血糖控制方法及状况、经济条件和教育程度进行合理的个体化膳食安排和相应营养教育。

(4)膳食摄入与体力活动相配合，做到吃动两平衡：保持运动前、中、后适宜的心率，将进食能量与消耗量相匹配，减轻胰岛素抵抗，改善代谢状态。

(5)食物选择：在严格遵循膳食原则的基础上，严格控制摄入量，根据不同食物的营养特点将常见食物按照类别分为：①优选食物，多是低脂食物、高膳食纤维食物或低GI/GL食物，但仍应在总能量控制范围内选食。②限制选择的食物：需适量选择的食物或者需要通过烹调方法改进营养价值的食物，包括中等或高GI食物、中等脂肪食物、较低膳食纤维食物。③不宜食物：应尽量少吃的食物，包括高脂肪高胆固醇食物、精制糖食物和高GI食物以及低膳食纤维食物(详见附录B一)。

(6)应用GI/GL选择食物：在考虑营养平衡总量控制的基础上，将GI/GL用于选择富含糖类的食物，如谷薯类、蔬菜、水果类，尽可能多选择低GI/GL的食物(详见附录B二、三)。

4.糖尿病患者膳食指导处方的制定

(1)按食物交换份法制定：采用五步法，根据患者身高、体重、活动强度等，计算患者每日需要的总能量，并计算出食品交换份的份数，最终分配至一日三餐。详见附录B四举例。

(2)应用糖类计数法制定：参照四步糖类计数法，安排饮食。同样根据患者身高、体重、活动强度等，计算患者每日需要总能量，按照推荐糖类比例确定每日所需糖类总量，按照食物中所含糖类数量进行分配，详见附录B五举例。

(3)应用专业营养计算软件编制标准化膳食指导处方：目前实际工作中也可按照食物成分表中的各种食物营养素含量，运用专业营养计算软件，将患者个人数据录入后，通过软件自动计算得出标准化的膳食处方。优点是方便、快捷、准确，不足之处在于难以满足复杂病例的个体化要求。