肝移植是治疗终末期肝病的一种有效手段，在国内外的临床应用越来越成熟。由于涉及伦理、技术等方面的因素，现多采用同种异体肝移植。早期供体多来源于尸肝，后随着需要移植的终末期肝病患者不断增多，尸肝严重短缺，迫使肝移植的临床术式不断更新。目前，切除供体部分肝来提供给受体的活体肝移植成为了肝移植的发展方向。目前辅助性肝移植（auxiliary liver transplantation，ALT）因效果不佳，尚不能取代原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）应用于临床。
（一）原位全肝移植
肝源较充分时多采用原位肝移植，主要有经典式原位肝移植（traditional orthotopic liver transplantation，TOLT）和背驮式原位肝移植（piggyback orthotopic liver transplantation，POLT）两种基本术式。两种手术的不同点在于处理受体和供肝方面略有不同。在处理受体方面，TOLT需切除受体肝下下腔静脉及全部病肝，而POLT则在保留受体肝下下腔静脉的前提下切除全部病肝；在处理供肝方面，TOLT供肝的肝下下腔静脉与受体下腔静脉上下端的残端行端-端吻合（图1-94，图1-95），而POLT供肝的肝下下腔静脉远端进行缝扎，其近端与受体的下腔静脉行端-侧吻合（图1-96，图1-97）。POLT优点是术中不必阻断受体的下腔静脉，因而无需在无肝期施行下腔静脉、腋静脉转流。但因此术式保留了受体的下腔静脉，所以不适宜应用于受体患有肝癌的肝移植病例。
图1-94 经典式原位肝移植（冠状位）图
图1-95 经典式原位肝移植（矢状位）图
图1-96 背驮式原位肝移植（冠状位）图
图1-97 背驮式原位肝移植（矢状位）图
常见影像表现：手术后的缝扎丝线有时在CT平扫上呈高密度，易于分辨。TOLT时，CT轴位扫描可见到分别位于肝上下方水平的高密度环形影像，围绕下腔静脉全部（图1-98）；在冠、矢状位时更易显示。POLT时，CT轴位扫描可见到位于肝上方水平的高密度线影，部分围绕下腔静脉；其下方层面可见到两个并行的环形血管腔，由后至前分别是受体的下腔静脉和供肝的肝下下腔静脉，其中肝下下腔静脉残端不要误为异常；对于供肝肝下下腔静脉的远端缝扎处，在冠、矢状位上容易显示（图1-99至图1-106）。
图1-98 TOLT供受体下腔静脉吻合口
CT平扫，TOLT受体下腔静脉与供肝肝上下腔静脉吻合层面，下腔静脉周圈可见稍高密度的手术缝扎线影（无尾箭头）
图1-99 POLT受体下腔静脉层面
受体下腔静脉饱满，轴位截面呈椭圆形
图1-100 POLT供肝第二肝门层面
供肝肝静脉（粗箭）向第二肝门处集中，后方扁椭圆形血管腔为受体下腔静脉（细箭）
图1-101 POLT供受体下腔静脉吻合上部层面
供肝的肝下下腔静脉近端（无尾箭头）与受体的下腔静脉（细箭）行端-侧吻合
图1-102 POLT供受体下腔静脉吻合中部层面
端-侧吻合处血管腔不规则，前方为供肝的肝下下腔静脉近端（无尾箭头），后方为受体的下腔静脉（细箭），中部略缩窄位置为吻合口（弯箭）
图1-103 POLT供受体下腔静脉吻合下部层面
供肝的肝下下腔静脉近段（无尾箭头）轴位截面血管腔细小，其后方受体的下腔静脉（细箭）饱满
图1-104 POLT供肝肝下下腔静脉中段层面
供肝的肝下下腔静脉中段（无尾箭头）轴位截面血管腔更为细小，其后方受体的下腔静脉（细箭）更为饱满
图1-105 POLT供受体下腔静脉吻合冠状重组图像后部层面
显示供肝之肝下下腔静脉（无尾箭头）与受体下腔静脉（细箭）并行排列，肝静脉（粗箭）向第二肝门处汇集，受体下腔静脉内密度不均匀，为对比剂层流所致
图1-106 POLT供受体下腔静脉吻合冠状位重组图像正中层面
供受体下腔静脉吻合口（弯箭）位置，前上方为向第二肝门汇集的肝静脉（粗箭）；前下方为供肝之肝下下腔静脉（无尾箭头），远端为盲端；后方为受体下腔静脉（细箭）
（二）部分肝移植
包括减体积性肝移植（reduced-size liver transplantation，RLT）和劈离式肝移植（splitting liver transplantation，SLT），主要用于供肝为成人尸肝而受体为儿童或体积明显小于供体者。①减体积性肝移植（图1-107），因供肝在儿童腹腔放不下，常需做相应缩小，一般供肝选用左半肝(Ⅱ～Ⅳ段)、左外叶(Ⅱ、Ⅲ段)或右半肝。②劈离式肝移植，是将供体肝一分为二，分别植入两个受体体内，也就是相当于实施了两个减体积性肝移植，简称为“一肝二受”，这是解决肝源不足的好方法。一般而言，成人尸肝左外叶多移植给相当于供体1/10体积的患儿，右半肝可移植给身体相当于该供体2/3左右的受体。部分肝移植术后疗效与全肝移植相似。由于效果较好，而且能部分解决供肝不足的难题，因而目前在此原理上还进一步开展了活体供肝肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）的临床救治。LDLT的供肝来自活体亲属的部分肝，属减体积肝移植的一种。
图1-107 减体积性肝移植图
常见影像表现：部分肝移植时，X线腹部平片上腹部肝缺失区可见到移植肝的软组织稍高密度影被肠气或胃泡填充影（图1-108）。CT可以见到移植的部分肝在受体内的具体位置、形态，还可通过冠、矢状位进一步观察。移植肝切缘的吻合钉（钛夹）在CT上呈高密度影，在MRI上呈低信号（图1-108，图1-109）。
图1-108 11岁儿童患者RLT左半肝移植术后
A～F．移植后3周。A．受体腹部平片，右上腹肝区空虚，可见充气肠襻占据原肝右叶位置；B．RLT肝左静脉层面，高密度影为移植的左半肝切缘的钛夹;C．RLT腹腔干分支层面，可见移植肝内的肝动脉左支；D．RLT门静脉矢状部层面，可见门静脉矢状部（无尾箭头）和左外叶下段支（细箭）；E．RLT冠状位重组图第二肝门层面，显示门静脉左支横部及向第二肝门汇集的肝左静脉；F．RLT的VR图，可以立体观察门静脉左支横部（无尾箭头）及向第二肝门汇集的肝左静脉及与供体下腔静脉的吻合口（弯箭）；G～J．RLT一年后复查。G．CT片，RLT肝左静脉层面，可见移植肝体积较前显著增大（左右径及前后径均增大）；H．RLT门静脉矢状部层面，提示移植肝球形增大，显示门静脉矢状部（无尾箭头）和扭曲的肝动脉（粗箭）；I．与C图比较肝动脉扭曲，提示肝增大并略转位，前腹壁可见手术遗留的条状纤维瘢痕（细箭）；J．RLT冠状位第二肝门层面，左外下缘左肝切迹变圆钝，可显示肝左静脉（星号）、第二肝门吻合口（弯箭）、门静脉左支（无尾箭头）、肝动脉左支（粗箭）
图1-109 SLT右半肝移植术后受体
A～D．CT轴位图。A．门静脉右支上部层面，可见移植的右半肝，肝内肝右静脉（弯箭）向下腔静脉处汇集，移植肝切缘可见钛夹高密度影，右侧胸腔可见少量积液征象；B．SLT门静脉右支下部层面，可见移植肝切缘高密度钛夹，移植肝左前方腹腔片状积液，门静脉周围见少许低密度影，提示轻度淋巴水肿；C．SLT门静脉主干层面，冠状位重组图显示移植肝的整体状况，原肝左叶位置被胃腔占据，门静脉周围少许低密度影，较轴位层面显示清晰；D．SLT肝后下静脉层面，冠状位重组图可见移植肝肝后下静脉（无尾箭头）向受体下腔静脉方向汇集；E～H．为MRI图像。E．门静脉右支上部层面，SLT 移植肝MRI平扫，T1WI移植肝切缘钛夹呈无信号影；F．SLT门静脉右支下部层面，MRI T1WI移植肝内门静脉（无尾箭头）和肝静脉（弯箭）都呈稍低信号，门静脉周围轻度淋巴水肿（细箭）为低信号；G．SLT门静脉右支下部层面，MRI T2WI门静脉呈血管流空信号，门静脉周围淋巴水肿呈高信号影；H．SLT门静脉主干层面，MRI T2WI肝内门静脉周围轻度淋巴水肿呈高信号影，较CT更易显示
（三）“二供一受”肝移植
“二供一受”肝移植是需要两个供体的肝移植手术方式。当受体所需移植肝体积过大，但在保证残肝能够维持供肝者的生理需求的前提下，单一供体提供的移植肝量不能满足受体的移植需求，这时采用“二供一受”肝移植是及时挽救受体的一个较好的选择。一般采用的术式有：双左叶供肝、一左叶一右叶供肝。
常见影像表现：CT不但用于监测供体体内残余肝的形态（图1-110，图1-111），而且可以监测来自不同供体左右半肝在受体体内的拼合情况，以及渗液、出血、坏死等相关并发症；胆道支架管造影可显示移植肝胆管情况（图1-112）。
图1-110 “二供一受”肝移植供体一
左半肝切除术后，体内残余的右半肝
图1-111 “二供一受”肝移植供体二
右半肝切除术后，体内残余的左半肝
图1-112 受体体内拼合肝
A．移植后CT平扫，可见左右半肝间的引流管，左半肝密度稍减低；B．受体体内拼合肝，移植后3周MRI T1WI可见左右半肝拼合后的低信号裂隙影，右半肝内环状高信号灶为血肿；C．移植后3个月支架管造影，左侧移植肝肝内外胆管显影通畅，右侧移植肝肝内胆管未见显影；D．CT增强扫描动脉期，移植肝第二肝门层面显示纡曲、细小的左叶肝动脉（粗箭）及门静脉左支矢状部（无尾箭头），肝右静脉尚未显影（星号）；E．移植肝门静脉右支层面CT轴位图，门静脉（无尾箭头）提早显影，肝门区肝动脉纡曲（粗箭）；F．移植后15个月复查，移植肝第二肝门层面CT轴位图，左右半肝切缘界限不清，肝静脉分别向下腔静脉汇集，未见狭窄；G．移植肝门静脉主干层面CT轴位图，门静脉主干（无尾箭头）及肝静脉（星号）显影清楚，左半肝强化密度稍减低，提示血供略差，但存活；H．冠状位重组图肝门层面，肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉显示良好，左右半肝靠近第二肝门部的肝左静脉（粗箭）、肝中静脉（无尾箭头）充盈良好；I．冠状位重组图肝门前部层面，左右半肝远离第二肝门部的肝左静脉（粗箭）、肝中静脉（无尾箭头）充盈良好
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