原位肝移植手术包括供肝切取和修整、受体病肝切除、受体供肝植入三个步骤。肝移植患者需经历病肝切除、无肝期和再灌注期三个阶段。视供体来源不同，供肝切取方法分为标准供肝切取和快速供肝切取两种方法。标准供肝切取是针对脑死亡供者的取肝技术，对无心搏的新鲜尸体或血流动力学不稳定的脑死亡供体应施行快速取肝技术。供肝保存常采用0～4℃的UW液、组氨酸-色氨酸-a-醛戊二酸液（histidine-tryptophane-ketoglutarate，HTK）和Celsior液，它们至少能有效保存供肝24h。
（一）原位肝移植
其标准术式是经典肝移植和背驮式肝移植。经典肝移植手术源于Starzl术式，有些单位在此基础上略作修改（图18-1）。其受体肝脏切除包括切除肝脏和肝后下腔静脉。当阻断下腔静脉时，通过静脉转流泵将下腔静脉和门静脉血转流至腋静脉，有利于稳定无肝期血液循环，避免肾脏、门静脉系统及下肢的淤血。近年，随着技术成熟、无肝期愈来愈短，加之静脉转流有其固有的缺点，国内外不少单位开始放弃体外转流。肝脏流出道的重建一般采用供体肝上、肝下下腔静脉分别与受体肝上、肝下下腔静脉对端吻合。门静脉重建常采用供受体门静脉对端吻合，重建完成后开放门静脉血流，肝脏开始灌注。动脉重建对肝脏的供氧和胆管树的灌注极其关键，通常在门静脉再灌注后马上重建，有的在门静脉开放血液灌流前实施，然后两者同时开放灌注。动脉重建方式应该是灵活的、个体化的，常采用对端吻合。胆管重建一般主张采用供受体胆管间的对端吻合，当对端吻合困难或无法实施时采用胆管空肠Roux-en-Y吻合。
图18-1 经典肝移植手术
A.供肝；B.新肝植入
（二）背驮式肝移植（piggyback liver transplantation）
为保留受者下腔静脉的原位肝移植术式。该术式由Calne等于1989年创建，由于在供肝切取时能维持下腔静脉的回心血流，因此能减少对受体无肝期血流动力学的干扰，减少或避免静脉转流。近年来，人们提出了各种在背驮式肝移植技术基础上改良的植肝术式，使该术式操作更简便、可靠。由于外科手术技术的进展，特别是为了充分利用和拓展供肝渠道，近年有许多新的原位肝移植术式应运而生。
（三）减体积肝移植（reduced-size liver transplantation）
就是把成人的肝脏减体积后植入儿童体内，以使供肝合适地移植于解剖部位。常用的有：左外叶（couinaud分类Ⅱ＋Ⅲ段）、左半肝（Ⅰ～Ⅳ段）和右半肝（Ⅴ～Ⅷ段）等移植。
（四）劈离式肝移植（Splitting liver transplantation）
是把一个尸体供肝劈割成两半，同时分别移植给两个不同的受者。一个供肝可分割成左半肝、右半肝两个移植物，也可分割为左外叶和右半肝，分别予以移植。
（五）活体部分肝移植（living-related liver transplantation）
该术式就是切取正常活体部分肝脏植入患者体内（图18-2）。供肝者常为患者亲属，根据受体的需要切取左外叶、左半肝、右半肝、扩大右半肝作为移植物。由于供体为正常人，增加了手术风险。目前活体肝移植已在国内外得到迅速发展，手术成功率高达90%，受体1年存活率达到85%，事实证明活体肝移植是解决供肝短缺的一种有效途径。
图18-2 右肝活体肝移植
A.右肝供肝；B.新肝植入
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