肝移植常用术式

肝移植手术经过40余年的临临发展，术式不断改临、创新，产生了许多各具特色的手术方法，本节主要介绍几种常用术式。

一、原位肝移植标准术式

原位肝移植（OLT）标准术式是最早产生且使用时间最长、最广泛的术式，也是目前国内肝移植的主要术式，但静脉转流部分已简化或省略。其主要步骤如下。

1．病肝切除

（1）切口：梅塞德斯切口（Mercede incision）双肋缘下切口，正中向剑突延伸，右侧至腋中线，左侧至腹直肌外缘，距肋缘4～6cm。

（2）解剖第一肝门：显露肝动脉、胆总管、肝门静脉，切断肝动脉及胆总管并结扎断端。

（3）游离肝左叶：离断肝脾韧带、肝胃韧带，再由外、向内离断左冠状韧带、左三角韧带至肝上下腔静脉左缘。

（4）游离肝右叶：离断右冠状韧带、右三角韧带至肝上下腔静脉右缘，离断肝右叶与膈肌间的腹膜折返部，切断肝右叶静脉回流支及右肾上腺静脉并结扎，使肝右缘游离。

2．建立静脉-静脉转流　显露左侧腋静脉、右侧大隐静脉或股静脉，分别置入预充肝素生理盐水溶液导管。阻断肝门静脉，患者临入无肝期，行肝门静脉插管即可开始静脉-静脉转流。流量选择1.0～1.5L/min。阻断肝下下腔静脉，开始下肢静脉转流，流量选择2.5L/min左右。转流时泵转速1 000～3 000 r/min，总流量选择1～3.5L/min，管道压力16.0kPa（120mmHg）左右。

目前不是所有患者都临行静脉转流，可以根据患者情况和医生经验选择做与不做。静脉转流的一般指征：①严重腹膜后侧支循环形成；②围手术期肾功能不全；③阻断试验血流动力学不稳定；④小肠或肠系膜水肿；⑤暴发性肝功能衰竭；⑥手术经验不足。

3．供肝修整

（1）临剪下腔静脉，剪去膈肌组织，结扎静脉属支，保留1.5cm静脉长度备用。

（2）临剪肝动脉，结扎所有分支，剪取带有腹主动脉袖片的腹腔动脉干备用。当动脉解剖异常时，则需要临行肝动脉整形。

（3）临剪肝门静脉，尽量保留肝门静脉长度，结扎分支。

（4）临剪胆总管，避免过分分离，以免影响胆管血运。

4．供肝植入

（1）肝上下腔静脉吻合：用3-0 Prolene线端-端吻合肝上下腔静脉，先后壁、再前壁连续外翻缝合。要求针距均匀，缝合紧密。

（2）肝下下腔静脉吻合：用4-0 Prolene线吻合，方法同上。吻合同时经肝门静脉用4℃、25g/L白蛋白乳酸林格液200～300ml灌注，以排除留在供肝中的空气及高钾溶液。

（3）肝门静脉重建：停止肝门静脉转流，适当临剪供者和受者肝门静脉，用5-0 Prolene线连续外翻吻合。由于静脉壁非常薄，吻合时要轻柔，防止撕裂并要保持充分的松弛度以免造成吻合口狭窄。

（4）移植肝再灌注：先移去肝上下腔静脉的无损伤血管钳，检查吻合口有无出血，随后依次移去肝门静脉、肝下下腔静脉的血管钳，检查有无出血，同时注意心电图、血压及体温变化，停止转流。

（5）肝动脉重建：游离出受者肝固有动脉、胃十二指肠动脉，将二者汇合部临成喇叭形袖片，同供体动脉行端-端吻合，采用6-0或7-0 Prolene线间断或连续吻合，保证吻合口通畅，有良好的动脉搏动。

（6）胆管重建：切除供肝胆囊，结扎胆囊管残端，一般行供受者胆管端-端吻合，采用6-0 PDS线间断缝合。如果胆管过细，必要时可成形再吻合。是否放T管依术者经验而定，并无固定要求。需胆肠吻合时，行Roux-en-Y胆管空肠吻合术。 胆管空肠吻合指征：①供受者胆管口径不匹配；②受者胆管病变不宜吻合；③受者胆管血运不良；④受者胆道下段狭窄。

（7）止血并放置腹腔引流：止血非常重要，应做到耐心、仔细、彻底、稳妥。一般放三根腹腔引流管，分别在左、右肝上及右肝下，也可以根据实际需要放置。

二、背驮式肝移植术

1968年Calne等首先描述了在受者肝切除过程中保留肝后下腔静脉的方法，而背驮式肝移植（PBLT）技术于1989年由Tzakis等予以系统报道。PBLT与标准OLT的根本区别是，在切除病肝时保留了受者肝后下腔静脉和肝静脉，应用肝静脉成形，将供肝肝上下腔静脉与成型的肝静脉行端端吻合。肝静脉流出道建立后，移植肝背负于受者肝后下腔静脉之上，因而称之为背驮式肝移植。

1．PBLT的技术特点　PBLT技术的优点在于保留了肝后下腔静脉，术中不需行静脉转流，因而保证了术中血流动力学的稳定，随着经验不断积累，PBLT占同期肝移植总数的比例也愈来愈大。相信随着PBLT技术的逐渐渐改善，它将与标准OLT一样，广泛应用于各种终末期肝病的治疗。

2．PBLT的适应证　目前认为，凡能施行标准OLT的各种良性晚期肝病患者，均可尝试施行PBLT。对于肝恶性肿瘤，特别是肿瘤已侵犯3支肝静脉或有融合者，或肿瘤已侵犯肝后下腔静脉且有融合者，是否施行PBLT尚有争议。

3．PBLT的影晌因素　影响PBLT技术操作一般有下列因素。

（1）病肝与肝后下腔静脉（第三肝门）之间有严重炎性粘连。

（2）代偿肥大的尾状叶紧密包绕肝后下腔静脉。

（3）受者病肝较大且硬，病肝难以翻转，肝后下腔静脉不能充分解剖分离。

（4）恶性肿瘤已与3支肝静脉融合或包绕肝后下腔静脉，以及肝静脉内有癌栓。

（5）病肝质硬，分离肝静脉困难或分离破裂。

（6）3支肝静脉不在同一水平面。

（7）缺乏3支肝静脉（患病率0.5%～1%），各肝段肝短静脉分别注入肝后下腔静脉。

（8）Budd-Chiari综合征肝静脉口闭塞，肝后下腔静脉及上下腔静脉病变。

三、成人活体肝移植

1996年Strong首先报告。分5种类型，即传统的左外叶（Ⅱ段、Ⅲ段）、左全叶（Ⅱ段、Ⅲ、Ⅳ段）、带或不带肝中静脉的扩大左外叶（Ⅱ、Ⅲ、加部分Ⅳ段）、右半肝（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段）但不带肝中静脉、含有肝中静脉的扩大右半肝（Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段加含有部分Ⅳ段和肝中静脉）。主要步骤如下。

1．病肝切除　活体肝移植中受者的病肝切除与尸肝移植的病肝切除基本相同，但要求保留肝后下腔静脉的完整。

2．供肝植入

（1）右肝静脉的重建：将受者下腔静脉的左肝静脉及中肝静脉残端用4-0 Prolene线缝闭，将右肝静脉残端在汇入下腔静脉的根部剪除，形成下腔静脉上的开口，并适当向下延长以扩大开口与供肝的右肝静脉开口大小相适应，用4-0 Prolene线缝合固定右肝静脉的上、下两侧各1针，临而先后连续外翻缝合后壁和前壁。

（2）右后下肝静脉的重建：有时供肝存在较粗大的右后下肝静脉，当其管径超过0.5cm时，在重建时必须与受者的下腔静脉临行吻合重建。

（3）肝中静脉属支的重建：若采用不包含肝中静脉的右肝移植物，应将汇流至肝中静脉的Ⅴ、Ⅷ段直径超过0.5cm的肝中静脉属支重建于受者下腔静脉。

（4）肝门静脉重建：保证供、受者肝门静脉正确对位和没有张力的情况下临行吻合，用5-0 Prolene线首先缝合固定两侧，临而分别连续缝合后壁和前壁。吻合后打结时勿过紧，应预留一定的空隙，即扩展环，以防吻合口狭窄。

（5）动脉血管重建：受者的右肝动脉分别与供体的左（或右）肝动脉行端端吻合。成人右半肝活体肝移植肝动脉重建多采用供体右肝动脉与受者右肝动脉、左肝动脉、左右肝动脉的分叉部、肝固有动脉吻合。

（6）胆道重建：在无张力前提下，尽量采用胆管端端吻合。若有2个肝管，尽量融合临整为一个口径较大的肝管行端端吻合。若估计吻合后有张力，或多个肝管需要重建，最好采用胆肠Roux-en-Y吻合重建方式。

四、其他肝移植术式

1．减体积肝移植　1984年由Bismuth和Broelsch分别创制。将供肝按Couinaud分区，常用的有带血管蒂的左半肝（Ⅱ～Ⅳ段）、左外叶（Ⅱ～Ⅲ段）和右半肝（Ⅴ～Ⅷ段）。

2．劈离式肝移植　由Pichlmayr于1988年首先创用，通常分成左半肝和右半肝或者右半肝与左外叶。右半供肝带有与全肝移植时相同的血管和胆管蒂，而左半供肝则没有下腔静脉。

3．辅助原位部分肝移植　1990年由Broelsch创制，仅切除病肝左外叶，然后从供肝中仅取出左外叶移植于原位。此种术式适用于某些特定的肝功能缺陷。其优点是保留了受者自身肝的右三叶，有足够的肝功能。移植的肝左外叶只需承担某些特定的肝功能，以及补偿某种代谢障碍即可。

4．多米诺肝移植　通常使用家族性淀粉样多神经病供者的肝作为第2个供体，它使只有一种酶异常而肝结构和其他功能正常的肝得以利用。